עובד/ת יקר/ה, ביטוח, אנו פועלים להארכת כיסוי זה. בברכת בריאות טובה, ארגון עובדי בנק הפועלים הוועד הארצי

Transcript

1 דצמבר 2014 עובד/ת יקר/ה, ארגון עובדי בנק הפועלים שמח לבשר לך על חידוש תוכנית ביטוח הבריאות הקבוצתי של עובדי בנק הפועלים ובני ביתם שהסתיימה בחברת "הראל" וחודש בחברת "מגדל". ההסכם החדש יכנס לתוקף במועד ההנהלה וארגון העובדים רואים בעובדי הבנק את אחד מנכסיו החשובים ביותר ופועלים ככל הניתן לשיפור ושמירה על בריאות העובדים ויקיריהם. על כן, גם בתקופת הפוליסה החדשה הביטוח לעובדים הקבועים ימומן ברובו ע"י הבנק. בני המשפחה יבוטחו בתנאים ייחודיים ואטרקטיביים. תוכנית הביטוח העומדת לרשותך תעניק לך ולבני משפחתך את ההגנה והביטחון הראויים למקרים רפואיים שאינם מכוסים באופן מלא ומספק במסגרת חוק ביטוח בריאות הממלכתי ובמסגרת תוכניות השב"ן )ביטוח משלים( של קופות החולים. אנו מייחסים לתוכנית זו חשיבות רבה לשמירה על איכות חיים ולעיתים אף להצלת חיים. לתשומת ליבך, הכיסוי בפרק הניתוחים בארץ שונה ובפוליסה החדשה יהיה כיסוי משלים לשב"ן )שירותי בריאות נוספים - הביטוח המשלים של קופ"ח(. במסגרת פרק זה ניתן יהיה לקבל מחברת הביטוח החזרים וזאת לאחר הגשת התביעה לביטוח המשלים בקופ"ח. לידיעתך, הביטוח הסיעודי חודש ונותר ללא שינוי עד לתאריך על פי הנחיית המפקח על ביטוח, אנו פועלים להארכת כיסוי זה. מוקד "מגדל" עומד לרשותכם 24 שעות ביממה בטלפון: ניתן לפנות בפקס מס' או במייל: bankhapoalim@migdal.co.il בברכת בריאות טובה, ארגון עובדי בנק הפועלים הוועד הארצי

2 תוכן עיניינים גילוי נאות 5-13 הנחיות להגשת תביעה תרשים זרימה להגשת תביעה לניתוח 16 פוליסה תנאים כלליים פרק א' - 1 השתלות בארץ או בחו"ל פרק א' - 2 טיפולים מיוחדים בחו"ל פרק א' - 3 ניתוחים בחו"ל 31 פרק ב' - כיסוי בגין תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות פרק ג' -ביטוח לניתוחים ושירותים רפואיים משלים שב"ן פרק ד' לטכנולוגיות מתקדמות ברפואה ושירותים אמבולטוריים פרק ה' - טיפולים מחליפי ניתוח פרק ו' - ביטוח סיעודי פרק ז' - שירותים נוספים פרק ז' 1 שירות רופא עד הבית ו/או המשרד פרק ז' - 2 ייעוץ / טיפול פסיכולוגי 51 פרק ז' - 3 רפואה משלימה 52 פרק ח' - נספח עזרה 53 נספח ב' - השירותים )SLA( מדריך לקונה ביטוח סיעודי של המפקח על הביטוח 58-79

3 חלק א' - ריכוז פרטים עיקריים על הפוליסה ותנאיה נושא כללי סעיף 1. שם הפוליסה 2. שם בעל הפוליסה 3. שם המבטח 4. הכיסויים 5. משך תקופת הביטוח 6. תנאים לחידוש אוטומטי 7. המשכיות תנאים ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ. בנק הפועלים בע"מ באמצעות ארגון עובדי בנק הפועלים. מגדל חברה לביטוח בע"מ. השתלות בישראל או בחו"ל - פרק א 1'. טיפולים מיוחדים בחו"ל- פרק א 2'. כיסוי לניתוחים בחו"ל - פרק א 3'. תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות - פרק ב'. ביטוח לניתוחים ושירותים רפואיים - פרק ג'. טכנולוגיות מתקדמות ברפואה ושירותים אמבולטוריים - פרק ד'. טיפולים מחליפי ניתוח - פרק ה'. ביטוח סיעודי - פרק ו'. חבילת כתבי שירות - פרק ז'. שירות רופא עד הבית - פרק ז' 1. יעוץ טיפול פסיכולוגי - פרק ז' 2. רפואה משלימה - פרק ז' 3. נספח עזרה - פרק ח'. ארבע שנים מיום ועד למעט ביטוח סיעודי )פרק ו' ) שיסתיים ב בכפוף לחוזר המפקח על הביטוח שמספרו וכן בכפוף להוראות שיהיו בעתיד בנושא. בעל הפוליסה רשאי להאריך הפוליסה לתקופה נוספת של 12 חודשים, ולאחר מכן לתקופה נוספת של 36 חודשים, אלא אם כן הודיע אחד הצדדים על רצונו שלא לחדש את תקופת הביטוח עפ"י פוליסה זו, לפחות 4 חודשים לפני מועד תום תקופת הביטוח. א( בתום ההסכם ובכל במקרה של ניתוק יחסי עובד מעביד מכל סיבה שהיא, ו/או במקרה של פטירה ו/או במקרה של עובד שנישואיו הגיעו לקיצם בגירושין או בשל פרידה מידוע/ה בציבור, יהיו זכאים המבוטחים להמשיך להיות מבוטחים בפוליסת בריאות פרטית אישית המקבילה לפוליסה הקבוצתית שהיקף הכיסוי בה הקרוב ביותר לפוליסה הקבוצתית. ב( התעריפים הינם התעריפים שיהיו קיימים אצל החברה המבטחת לפוליסת בריאות באותו מועד, ושאינם גבוהים מדמי הביטוח הנהוגים אצל המבטח בפוליסה עפ"י סעיף א' לעיל, וברצף ביטוחי מלא, ללא צורך במילוי הצהרת בריאות ו/או בתקופת המתנה ו/או תקופות אכשרה ללא חריגים כלשהם, לרבות החמרה במצב רפואי במהלך תקופת הביטוח וללא סייג רפואי קודם כלשהו, ויהיו זכאים להנחה בגובה 35% מהתעריף לביטוח בפוליסה דומה ובכפוף לאמור בסעיף א' לעיל, למשך 5 שנים ו- 25% החל מהשנה השישית ואילך, לכל החיים. ג( לגבי מרכיב הסיעוד בפוליסה: יינתן ביטוח סיעודי פרט בפרמיה קבועה בלבד בהנחה בשיעור 30% לכל אורך חיי הפוליסה )ללא עמלת סוכן( על "מחיר הספר", בגין סכומי ותקופות הביטוח שמבוטחים בפוליסה, וזאת ברצף ביטוחי מלא, ללא צורך במילוי הצהרת בריאות, ללא תקופת אכשרה וללא סייג רפואי קודם כלשהו. מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ 5

4 נושא סעיף 8. תקופת אכשרה 9. תקופת המתנה 10. השתתפות עצמית אין תנאים ד( במקרה של פרישה לגמלאות של העובדים, יהיו זכאים העובדים, בני/ות זוג וילדיהם להצטרף לפוליסת גמלאי בנק הפועלים, ברצף ביטוחי מלא, ללא צורך במילוי הצהרת בריאות ו/או בתקופת המתנה ו/או תקופות אכשרה ללא חריגים כלשהם, לרבות החמרה במצב רפואי במהלך תקופת הביטוח וללא סייג רפואי קודם כלשהו. ה( החברה המבטחת תפנה בכתב לכל מבוטח, ותציע לו את אפשרות המעבר לפוליסת המשך בתוך 180 ימים ממועד ניתוק יחסי עובד/ מעביד כאמור ותאפשר לו לבחור במעבר לפוליסת ההמשך. תחילת תקופת הביטוח בפוליסת ההמשך תהיה למפרע מיום הפסקת הביטוח. כמו כן, למבוטח שיפנה למבטח תוך 180 יום ממועד הפסקת הביטוח, תחילת תקופת הביטוח בפוליסת ההמשך תהיה למפרע מיום הפסקת הביטוח. קרי, המבטח חייב לשלוח הודעה בכתב על הפסקת הביטוח למען המבוטח, והמבוטח תוך 180 יום רשאי להחליט על בחירה במעבר לפוליסת ההמשך ממועד קבלת ההודעה של המבטחת במענו. ו( פוליסה לביטוח בריאות וסיעוד קבוצתי זו, לא תפקע לגבי מבוטח לפני תום תקופת הביטוח, ויחולו כל הכיסויים הביטוחיים על פיה עד תום תקופת הביטוח, אם קיבל המבטח דמי ביטוח בעד המבוטח בשל כיסויים אלו. לתשומת הלב ייתכן שהמעבר לפוליסת המשך יהיה כרוך בהעלאת פרמיה משמעותית למבוטח. אין, למעט פרק ו', ביטוח סיעודי - 60 יום פרק ב' - תרופות 180 למרשם לחודש, עד שני מרשמים שונים לחודש,למעט תרופות למחלת הסרטן ללא השתתפות עצמית. פרק ג' - ניתוחים בישראל לחוות דעת נוספת עם רופא מומחה לפני ניתוח 25% השתתפות עצמית, לבדיקות אבחנתיות המבוצעות לקראת ניתוח ולשם ביצועו או לאחר האשפוז לכל בדיקה לשנת ביטוח 20% השתתפות עצמית. פרק ד' - טכנולוגיות מתקדמות ושירותים אמבולטוריים: התייעצות עם רופא מומחה - 20% השתתפות עצמית בדיקות אבחנתיות - 25% השתתפות עצמית בדיקה לאפיון והתאמת הטיפול למחלת הסרטן 20% השתתפות עצמית בדיקות גנטיות 25% השתתפות עצמית טיפולים פיזיותרפיים - 20% השתתפות עצמית טיפולים ויעוצים אונקולוגיים 20% השתתפות עצמית טיפולי הפרייה אשר בוצעו במבוטחת בחו"ל 20% השתתפות עצמית בדיקות ושרותים לנשים בהריון 25% השתתפות עצמית אבחון גנטי טרום לידתי 25% השתתפות עצמית פרק ו' - סיעודי 30% מהוצאות שיפוי מיוחד לשיקום פרק ז' - 1 ביקור רופא בבית - השתתפות עצמית 26 פרק ז' - 2 יעוץ פסיכולוגי - 20% השתתפות עצמית לטיפול עד 20 טיפולים בשנה פרק ז' - 3 רפואה משלימה - השתתפות עצמית של 50% ולא יותר מ 50 לטיפול עד 7 טיפולים בשנת ביטוח.במקרה של יעוץ על ידי נותן שרות שבהסדר השתתפות עצמית של 59 לטיפול. 6 מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ

5 נושא שינוי תנאים דמי ביטוח סעיף 11. שינוי תנאים במהלך תקופת הביטוח 12. גובה דמי הביטוח תנאים במידה וישודרגו הביטוחים המשלימים בקופות החולים ו/או יחולו שינויים בחוק הבריאות, רשאי בעל הפוליסה להתאים / להרחיב/ לשנות / לשדרג את הכיסוי בפוליסה כתוצאה משינויים אלו, בתיאום עם המבטח. דמי ביטוח בגין פוליסה הכוללת את פרקים א'-ח' לרבות נספח ב' להסכם ולפוליסה, קרי השירותים )SLA( הכוללת ביטוח סיעודי עד תום התקופה, קרי עד ה : ובכפוף לסעיפים 4.3 ו- 4.4 להסכם פרמיה / מבוטח עובד/ת בן/ת זוג בן/ת זוג וכל הילדים עד גיל 30 כל ילדי העובד עד גיל 30 ילד עד גיל 30 ילד מעל גיל בריאות )פרקים א'- ח'( למעט פרק ו' סיעוד - פרק ו' סה"כ פרמיה ביטוח בריאות וסיעוד פרקים א'-ח' יובהר כי במידה והביטוח הסיעודי יבוטל, תוספת הפרמיה בגין הביטוח הסיעודי תבוטל והפרמיה שתשולם הינה הפרמיה בגין פרקי ביטוח הבריאות בלבד. הפרמיה בגין הביטוח הסיעודי תמומן לעובדים ע"י ארגון העובדים עד ה דמי ביטוח )המשך( תנאי ביטול חריגים 13. מבנה דמי הביטוח 14. שינוי דמי הביטוח במהלך תקופת הביטוח 15. תנאי ביטול הפוליסה על-ידי מבוטח 16. תנאי ביטול הפוליסה על-ידי החברה או בעל הפוליסה 17. החרגה בגין מצב רפואי קודם 18. סייגים לחבות החברה 19. תנאים מהותיים למבוגר - פרמיה קבועה. לילד - פרמיה קבועה עד גיל 30. התאמת פרמיה תבוצע לאחר 24 חודשים כמפורט בסעיף 42 לפוליסה בכל עת, בהודעה בכתב לחברה. אין החזר פרמיה לתקופה שבה הייתה הפוליסה בתוקף. בהתאם לתנאי ההסכם בין הצדדים. לא קיים, למעט אם קיימת החרגה, הפירוט מופיע בדף פרטי הביטוח. סעיף 3 לפרק ב' בפוליסה. סעיף 1.4 לפרק ג' בפוליסה סעיף 6 בפרק ו' לפוליסה למצטרפים חדשים בלבד. במקרה ביטוח שארע בעת השירות הצבאי: בעת השרות הצבאי חלות הוראות והנחיות הצבא, המשתנות מפעם לפעם ועלולות להגביל או למנוע מן החייל קבלת טיפול רפואי באמצעות גורמים רפואיים שמחוץ למסגרת הצבא. לעניין זה עלולה להיות השפעה על מימוש הזכויות המגיעות בהתאם לפוליסה. הגבלת אחריות בחו"ל - מתן כיסוי לשירותים רפואיים בחו"ל כמפורט בהסכם זה בלבד. קיימת אפשרות על פי דרישת המבוטח, לברר את זכויותיו בשל מקרה ביטוח מסוים ולקבל את פירוט תגמולי הביטוח הנכללים בתוכנית זו באמצעות מוקד השירות של החברה וכן באתר האינטרנט של החברה שכתובתו:. מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ 7

6 חלק ב' - ריכוז הכיסויים בפוליסה ומאפייניהם פירוט הכיסויים בפוליסה תיאור הכיסוי שיפוי / פיצוי צורך באישור המבטח מראש - ע"י מחלקת תביעות של המבטח ממשק עם סל הבסיס ו/או השב"ן קיזוז תגמולים מביטוח אחר מסלול שיפוי פרק א' 1 א' 2 -השתלות בישראל או בחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל בטרם תשלום תגמולי ביטוח בגין השתלות בישראל או בחו"ל תבחן החברה בין היתר, אם ההשתלה בוצעה בהתאם להוראות חוק השתלת איברים התשס"ח 2008 ובכלל זה אם התקיימו התנאים המצטברים להלן: א. נטילת האיבר והשתלת האיבר נעשות על פי הדין החל במדינה בה ההשתלה עתידה להתבצע. ב. מתקיימות הוראות חוק השתלת איברים לעניין איסור סחר באיברים. החברה תהיה חייבת בתשלום תגמולי הביטוח רק אם התקיימו התנאים הנ"ל וכן יתר תנאי הפוליסה. הכיסוי הביטוחי הוצאות נלוות סכום השיפוי המרבי: גמלת החלמה לאחר השתלה כיסוי להוצאות הבאות בעת ביצוע השתלות בישראל ובחו"ל ולטיפולים מיוחדים בחו"ל: הערכות רפואיות לפני ביצוע ההשתלה,, הוצאות לצורך קציר האיבר המושתל שימורו והעברתו, הוצאות אשפוז, הוצאות הצוות הרפואי וחדר הניתוח, כיסוי בעת האשפוז: בדיקות רפואיות, שירותי מעבדה ותרופות. הוצאות הבאות מומחה רפואי לישראל ומימון שהייתו כתחליף להשתלה או טיפול מיוחד בחו"ל. בכפוף לסכום הנקוב בפוליסה הוצאות נסיעה לחול של מבוטח ומלווה אחד )2 מלווים במקרה של ילד מתחת לגיל 21(, הוצאות הטסה רפואית מיוחדת לחו"ל אם המבוטח אינו כשיר מבחינה רפואית, הוצאות לשהייה בחו"ל, המשך טיפולים בארץ, הוצאות הטסת גופה לישראל, בכפוף לסכום הנקוב בפוליסה להשתלת איבר: ללא תקרה להוצאות נלוות להשתלה: סכום ביטוח נוסף של עד. 786,500 לטיפול מיוחד בחו"ל - עד 600,000 למקרה ביטוח. כיסוי נוסף לאחר ביצוע השתלה יהיה זכאי המבוטח לגמלה חודשית בסך 4,840 למשך תקופה של 24 חודשים ממועד ביצוע ההשתלה. שיפוי )במקרה של זכאות תישא חברת הביטוח בעלויות התשלום במקום המבוטח ובהתאם לסכומים המפורטים בפוליסה( שיפוי שיפוי פיצוי )במקרה של זכאות תשלם חברת הביטוח את הסכום הקבוע בתנאי הפוליסה( לא לא לא לא תחליפי )ביטוח פרטי המהווה תחליף לשירותים הניתנים בסל הבריאות הציבורי ו/או השב"ן )שירותי בריאות נוספים בקופות החולים(. בביטוח זה ישולמו תגמולי הביטוח ללא תלות בזכויות המגיעות ברבדים הבסיסיים )"מהשקל הראשון"(. תחליפי תחליפי מוסף )ביטוח פרטי הכולל שירותים שאינם כלולים בסל הבסיס ו/או השב"ן. בביטוח זה ישולמו תגמולי הביטוח מהשקל הראשון.( כן כן כן לא 8 מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ

7 פירוט הכיסויים בפוליסה תיאור הכיסוי שיפוי / פיצוי צורך באישור המבטח מראש - ע"י מחלקת תביעות של המבטח ממשק עם סל הבסיס ו/או השב"ן קיזוז תגמולים מביטוח אחר מסלול פיצוי בגין השתלה בלבד כיסוי ביטוחי פיצוי חד פעמי בסך 286,660 פיצוי לא מוסף לא פרק א' 3 ניתוחים בחו"ל כיסוי ביטוחי בגין ניתוחים בחו"ל תהיה תקרת שיפוי מלאה. בנוסף סכום ביטוח חד פעמי בסך 61,382 בגין הוצאות נסיעות או הוצאות של מלווים. שיפוי לא תחליפי כן פרק ב' - תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי הכיסוי הביטוחי כיסוי לתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות או תרופות הכלולות בסל הבריאות אך לא להתוויה הרפואית המוגדרת לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח ובלבד שאושרו לשימוש הנדרש בישראל או באחת המדינות המוכרות וכן, תרופות יתום ותרופות שהוגדרו כ,OFF LABEL על פי תנאי הפוליסה. שיפוי לא תחליפי ומוסף כן סכום השיפוי המרבי עד 1,209,980 למבוטח לתקופת ההסכם שיפוי לא תחליפי ומוסף כן שיפוי לשירות או הטיפול הרפואי הכרוך במתן התרופה שיפוי לא תחליפי ומוסף כן עד 185 ליום. פרק ג' ביטוח ניתוח בארץ הכיסוי הביטוחי כיסוי להוצאות הבאות בעת ביצוע ניתוח פרטי בישראל: שכר מנתח, שכר מרדים, הוצאות חדר ניתוח ואשפוז בבית חולים פרטי, ובדיקה פתולוגית. סכום השיפוי המרבי החברה המבטחת תשלם ישירות לנותן השרות או תשפה את המבוטח באופן מלא בגין הוצאות לשירותים רפואיים הקשורים לניתוח, לאחר שהמבוטח מיצה את מלוא זכויותיו באמצעות נספח ב' להסכם ולפוליסה - השירותים,)SLA( במסגרת השב"ן שברשותו. כמו כן מובהר בזאת, כי אי קיום / מימוש נספח ב' להסכם ולפוליסה - השירותים,)SLA( ו/או במידה והרופא אינו מכבד את ההתחייבות מהשב"ן יקנה/ יממש כיסוי כנקוב להלן ללא קשר לזכות המוקנית במסגרת השב"ן. מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ 9

8 פירוט הכיסויים בפוליסה תיאור הכיסוי שיפוי / פיצוי צורך באישור המבטח מראש - ע"י מחלקת תביעות של המבטח ממשק עם סל הבסיס ו/או השב"ן קיזוז תגמולים מביטוח אחר סכום השיפוי המרבי )המשך( באחריות החברה המבטחת לשאול ולוודא עם המבוטח, כי יש ברשותו שב"ן בקופת החולים בה חבר. מובהר כי מבוטח שאין ברשותו שב"ן, יכוסה כנקוב בסעיף זה ובפרק זה על כל מרכיביו בהחזר מלא, וזאת מעבר לגובה הכיסוי / החזר הקיים בשב"ן הרלוונטי בקופה בה חבר, לו היה זכאי לקבלו במידה והיה חבר בשב"ן. החברה המבטחת תשפה מבוטח בעל שב"ן באופן מלא, ע"פ פרק זה על כל מרכיביו ובהחזר מלא, לאחר שמיצה את מלוא זכויותיו במסגרת השב"ן שברשותו, וזאת לאחר שהחברה המבטחת פעלה עבורו באמצעות נספח ב' להסכם ולפוליסה - השירותים )SLA( וזאת כנגד מסירת קבלות מקוריות או העתק נאמן למקור. מובהר כי מבוטח שאין ברשותו שב"ן, יכוסה כנקוב בסעיף זה ובפרק זה, ומעבר לגובה הכיסוי / החזר הקיים בשב"ן הרלוונטי בקופה בה חבר, לו היה זכאי לקבלו במידה והיה חבר בשב"ן. והכול תוך תקופה שלא תעלה על 14 ימי עבודה מיום מסירת כל המסמכים הנדרשים על ידי המבוטח לצורך ביצוע התשלום. מובהר בזאת, כי אי קיום נספח ב' להסכם ולפוליסה- השירותים,)SLA( יקנה / יממש כיסוי כנקוב להלן ללא קשר לזכות המוקנית במסגרת השב"ן בהתאם לסעיף זה. כיסויים נלווים לניתוחים שירותי הסעה באמבולנס ו/או היטס רפואי. התייעצות לפני ואחרי ניתוח התייעצות מוקדמת אחת לפני ניתוח ושתי התייעצויות אחרי הניתוח. חו"ד נוספת של רופא מומחה לפני ניתוח אצל רופא שיבחר ע"י המבוטח עד תקרה של 2,905 ובכפוף להשתתפות עצמית של 25%. הוצאות אשפוז וחדר ניתוח בבית חולים במקרה ניתוח תשלום מלא בגין הוצאות האשפוז והניתוח כולל אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ ו/או במחלקות ו/או ביחידות מקצועיות מכל סוג שהוא. הוצאות בגין בדיקה פתולוגית. 10 מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ

9 פירוט הכיסויים בפוליסה תיאור הכיסוי שיפוי / פיצוי צורך באישור המבטח מראש - ע"י מחלקת תביעות של המבטח ממשק עם סל הבסיס ו/או השב"ן קיזוז תגמולים מביטוח אחר כיסויים נלווים לניתוחים כיסוי הוצאות טיפולים פיזיותראפיים בעת האשפוז לאחר ניתוח 620 לכל יום אשפוז. תותבת - אביזר מושתל עד לסך 42,350 בלבד לשנת ביטוח. אח/ות פרטי/ת עד 970 לכל יום אשפוז, עד 14 ימי אשפוז. פיצוי חד פעמי במקרים מיוחדים פיצוי לא מוסף לא הדבקות בנגיף הפטיטיס - B 39,930 הדבקות במחלת ה- - AIDS 182,710 ימי החלמה בעת ביצוע ניתוח גדול 1,100 לכל יום ומקסימום 12 ימים. שיפוי לא מוסף כן אובדן כושר עבודה כתוצאה מניתוח פיצוי חודשי בסך 3,995 לחודש לאחר 3 חודשי המתנה לתקופה של 12 חודש. פיצוי לא מוסף לא שחרור מתשלום פרמיה המבוטח יהיה משוחרר מתשלום פרמיה בגין הביטוח לתקופת תשלום פיצוי אובדן כושר עבודה. פיצוי לא מוסף לא ביופסיות ובדיקות אבחנתיות ביופסיות יכוסו ללא תקרה. בדיקות אבחנתיות ובדיקות הדמיה וכל בדיקה אחרת הנדרשת לאבחון / מניעת מחלתו של המבוטח או לקביעת דרכי הטיפול בה, המבוצעות במהלך האשפוז לקראת הניתוח ו/או במהלך הניתוח יהיה המבוטח זכאי לכיסוי מלוא ההוצאה עבור הבדיקות ללא תקרה. בדיקות אבחנתיות ובדיקות הדמיה וכל בדיקה אחרת הנדרשת לאבחון / מניעת מחלתו של המבוטח או לקביעת דרכי הטיפול בה המבוצעות לקראת ניתוח ולשם ביצועו או לאחר האשפוז אך שלא במהלך אשפוז ו/או לאחר הניתוח שיפוי בגין הוצאות עד 6,050 ובכפוף להשתתפות עצמית שהינה 20% לכל בדיקה לשנת ביטוח. שיפוי לא מוסף כן מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ 11

10 פירוט הכיסויים בפוליסה צורך באישור המבטח מראש - ע"י מחלקת תביעות של המבטח שיפוי / פיצוי תיאור הכיסוי פרק ד' טכנולוגיות רפואיות ושירותים אמבולטוריים ממשק עם סל הבסיס ו/או השב"ן קיזוז תגמולים מביטוח אחר הכיסוי הביטוחי התייעצות עם רופא מומחה ללא קשר לניתוח. בדיקות אבחנתיות. בדיקות לאפיון מחלת הסרטן. בדיקות גנטיות מניעתיות. טיפולים פיזיותרפיים. טיפולים ייעוצים אונקולוגים.טיפולי ושירותי הפריה,בדיקות ושירותים לנשים בהריון. אבחון גנטי טרום לדתי. הפסקת הריון. שיפי לא מוסף כן סכום שיפוי מרבי לפי פרוט בפרק ד' סעיפים 1.1 עד 1.10 בפוליסה. פרק ה' טיפולים מחליפי ניתוח הכיסוי הביטוחי טיפול רפואי או סדרת טיפולים רפואיים שאינם ניתוח אשר באים להחליף את הניתוח לו זקוק המבוטח: התייעצות אחת עם רופאים מומחיםלפני ואחרי הטיפול, שכר נותן הטיפול, הוצאות חדר ניתוח או טיפולים,הוצאות אשפוז, הסעה באמבולנס. שיפוי לא ביטוח מוסף כן סכום שיפוי מרבי הטיפול החלופי יינתן בישראל או בחו"ל. סכום הביטוח בארץ עד סך. 181,500 סכום הביטוח בחו"ל יהיה 200% מהעלות בארץ. שיפוי לא ביטוח מוסף כן פרק ו' סיעודי תקופת ביטוח עד תשלום גמלת סיעוד פיצוי חודשי במקרה של מצב סיעודי תקופת המתנה של 60 יום תשלום עד 60 חודש פיצוי חודשי. 12,100 פיצוי לא מוסף לא כיסוי לשיקום כיסוי להוצאות שיקום שמטרתם להוציא את המבוטח ממצב סיעודי ולהשיבו למסלול חיים פעיל 70% מההוצאות בפועל ועד 36,300 שיפוי לא תחליפי לא פרק ז' - כתב שירות- שירותים מיוחדים פרק ז' 1 שירות רופא עד הבית שירותי ביקור בית של רופא, בתיאום עם המוקד, בעלות של 26 בלבד. שיפוי לא תחליפי לא פרק ז' 2 יעוץ טיפול פסיכולוגי לקבלת טיפול פסיכולוגי ו/או ייעוץ החזר בגובה של 180 לכל טיפול ועד 20 טיפולים בשנה ובכפוף להשתתפות עצמית בגובה.20% שיפוי לא תחליפי לא 12 מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ

11 פירוט הכיסויים בפוליסה תיאור הכיסוי שיפוי / פיצוי צורך באישור המבטח מראש - ע"י מחלקת תביעות של המבטח ממשק עם סל הבסיס ו/או השב"ן קיזוז תגמולים מביטוח אחר פרק ז' 3 רפואה משלימה נספח עזרה שירותי רפואה משלימה - אקופונקטורה, רפלקסולוגיה, שיאצו, אוסטיאופתיה, כירופרקטיקה, הומיאופתיה, פלדנקרייז, ביו-פידבק, נטורופתיה, ייעוץ דיאטטי, שיטת טווינא סכום השיפוי המרבי שישולם למבוטח יהיה בגובה 50% ולא יותר מ- 50 לכל טיפול ועד 7 טיפולים לשנת ביטוח. במקרה שמבוטח פונה לנותן שרות שבהסדר עם חברת הביטוח ישלם המבוטח דמי השתתפות עצמית בסך של. 59 בן משפחה המוגדר כמוטב יהיה זכאי לקבל את הטיפולים הכלולים בפוליסה במחירים המיוחדים על פי ההסכמים של החברה המבטחת עם נותני השירותים השונים ובלוחות הזמנים בהם ניתנים השירותים למבוטחי החברה המבטחת אצל נותני השירותים. שיפוי פרק ח' נספח עזרה לא תחליפי לא הגדרות - הגדרות אלה תקפות ליום פרסומן: "ביטוח תחליפי" - ביטוח פרטי המהווה תחליף לשירותים הניתנים בסל הבריאות הציבורי ו/או השב"ן )שירותי בריאות נוספים בקופות החולים(. בביטוח זה ישולמו תגמולי הביטוח ללא תלות בזכויות המגיעות ברבדים הבסיסיים )"מהשקל הראשון"(. "ביטוח משלים" - ביטוח פרטי אשר על-פיו ישולמו תגמולי הביטוח שהם מעל ומעבר לסל הבסיס ו/או השב"ן. כלומר, ישולמו תגמולים שהם הפרש שבין ההוצאות בפועל להוצאות המגיעות מסל הבסיס ו/או שב"ן. "ביטוח מוסף" - ביטוח פרטי הכולל שירותים שאינם כלולים בסל הבסיס ו/או השב"ן. בביטוח זה ישולמו תגמולי הביטוח מהשקל הראשון. מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ 13

12 הנחיות להגשת תביעה בהיוודע לך על צורך בשירות רפואי כלשהו המכוסה על פי הפוליסה עליך לפנות למוקד לעובדי וגמלאי בנק הפועלים בטלפון: הפעיל 24 ש' ביממה לפניות בכתב: "מגדל חברה לביטוח" תביעות בריאות-קולקטיב, ת.ד קריית אריה פתח תקווה, מיקוד: לפניות במייל: לפניות בפקס: במקרה של צורך בהשתלה, ניתוח או טיפול מיוחד בחו"ל: מאחר וביצוע השתלה או ניתוח או טיפול בחו"ל הינו הליך מורכב והטיפול בו שונה מאדם לאדם, חשוב ליצור קשר טלפוני עם המוקד, בהקדם, אף בטרם יצירת קשר עם גורם כלשהו בחו"ל, כדי לקבל הנחיות כיצד יש לטפל בתביעה. במקרה של צורך בתרופה שאינה כלולה בסל הבריאות: עם היוודע על הצורך בתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות, שעלותן עולה על סכום ההשתתפות עצמית לתרופה לחודש, עליך לפנות אל מגדל בתביעה לצורך קבלת אישור לתשלום תגמולי הביטוח. לאחר קבלת האישור כאמור, במהלך תקופת נטילת התרופה, עליך להגיש למגדל כל 3 חודשים, מרשם חתום על ידי רופא מומחה או רופא בית החולים בצירוף קבלות המעידות על רכישת התרופות בפועל. במקרה של תביעת ניתוח - הכיסוי הניתן לכם במסגרת הפוליסה בגין ניתוחים בישראל מהווה רובד משלים לתכנית השב"ן. בעת הצורך בביצוע הניתוח עליכם לפנות תחילה לקופת החולים למימוש הזכויות על פי תכנית השב"ן. במקביל יש לפנות למוקד התביעות של מגדל לצורך קבלת תגמולי ביטוח בגין הניתוח מעבר להשתתפות השב"ן, והכל בכפוף לנספח ב'- SLA אמנת השרות. את טופס התביעה ניתן לקבל ממוקד השירות או באמצעות אתר ארגון עובדי בנק הפועלים שכתובתו: לנוחיותך, להלן מסמכים שיש להגיש בצירוף לטופס התביעה )לפי סוג האירוע( 1 לצורך הגשת תביעה בגין ניתוח / השתלה / טיפול רפואי מיוחד בחו"ל באופן פרטי: 1.1 סיכום מחלה על-ידי הרופא המטפל )כולל ציון ממתי סובל המבוטח מהבעיה(. 1.2 הפניה לניתוח 1.3 העתק תוצאות בדיקות 1.4 טופס ויתור על סודיות רפואית )וס"ר( לצורך הגשת תביעה במקרים בהם בוצע ניתוח באמצעות קופת חולים ו/או בהשתתפותה: 2. סיכום מחלה על-ידי הרופא המטפל. 2.1 מכתב שחרור מבית החולים. 2.2 טופס ויתור על סודיות רפואית )וס"ר( 2.3 קבלות מקוריות 2.4 מכתב התייחסות השב"ן בגין זכאותך להחזר בעלויות הניתוח מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ

13 לצורך הגשת בקשה להחזר הוצאות בגין תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי: 3. סיכום מחלה ע"י הרופא המטפל )כולל ציון ממתי סובל המבוטח מהבעיה(. 3.1 טופס ויתור על סודיות רפואית )וס"ר( 3.2 מכתב מהרופא המטפל הכולל את שם, מינון ועלות התרופה. 3.3 קבלות מקוריות. 3.4 יודגש כי במקרה תביעה ייתכן שיתבקשו מסמכים ומידע נוסף להזכירך, במקרה של צורך בשירות רפואי המכוסה על פי הפוליסה לרבות ביצוע ניתוח, השתלה או צורך בתרופות שלא בסל הבריאות, מומלץ לפנות מראש למוקד התביעות, וזאת בטרם ביצוע הטיפול הרפואי, לבירור הזכאות על פי הפוליסה. כל האמור לעיל כפוף לתנאי הפוליסה המלאים מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ 15

14 תרשים תביעה למבוטחי בעל הפוליסה - מסלול שב"ן פניה למוקד שירות "מגדל חברה לביטוח" קו ייחודי לעובדי בעל הפוליסה ובני משפחותיהם נציג שירות יקבל מהמבוטח פרטים ראשוניים: פרטים אישיים של המבוטח שם השב"ן שם קופת חולים פרטי הרופא המטפל ומקום ביצוע הניתוח תיאור הניתוח/ מקרה הלביטוח הערה: לכל מבוטח ישלח טופס בהתאם ללביטוח המשלים בו הוא חבר. בטופס יפורטו הוראות פעולה מדויקות כלפי השב"ן הספציפי בו הוא חבר, לרבות מספרי טלפון ומוקד השירות של השב"ן והסבר כיצד עליו לפעול מול הקופה. נציג השירות יעביר למבוטח בדרך הנוחה למבוטח )פקס וכיו"צ( טופס למילוי הפרטים. הטופס יכלול יפויי כח וויתור על הסודיות הרפואית. המבוטח יעביר את הטופס המלא לנציג החברה לעניין התביעות של עובדי הבנק ב"מגדל חברה לביטוח" ובמקביל לשב"ן הרלוונטי. ניתוח במסגרת שב"ן אצל נותני השרות שבהסכם עם השב"ן ניתוח במסגרת שב"ן אצל גורמים שאינם בהסכם עם השב"ן )המבוטח מקבל סכום כספי קבוע מהשב"ן( המבוטח ימסור ל"מגדל חברה לביטוח" מידע מדויק על הסכום המגיע לו על פי השב"ן בגין אותו ניתוח דרישה ע"י השב"ן לתשלום השתתפות עצמית מצד המבוטח הניתוח יבוצע ע"י מנתח ובי"ח שבהסכם עם "מגדל חברה לביטוח" הניתוח יבוצע ע"י מנתח שאינו בהסכם עם "מגדל חברה לביטוח" המבוטח יקבל החזר מלא בגין ההשתתפות העצמית ממגדל חברה לביטוח המבוטח יקבל ממגדל: 1. כתב כיסוי לאשפוז בבית החולים. 2. כתב כיסוי למנתח שבהסכם עם "החברה" אשר יציין, כי על המבוטח לשלם ישירות למנתח/בי"ח את הסכום שהמבוטח זכאי לו מאת השב"ן. המבוטח יקבל מאת המנתח/ ביה"ח קבלה מקורית בגין התשלום ויוכל להציגה בשב"ן על מנת לקבל את המגיע לו. ישולם ההפרש ששולם בפועל ע"י מגדל חברה לביטוח. במידה שאין שב"ן - ישולם מעבר לזכויות השב"ן בקופה בה הוא חבר. 16 מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ

15 פוליסת בריאות קולקטיבית לעובדי בנק הפועלים ובני משפחותיהם תנאים כלליים המתייחסים לכל פרקי הפוליסה + נספחיה 1.1 מבוא: תמורת תשלום פרמיה כאמור להלן תבטח החברה בפוליסה קולקטיבית את המבוטח, תפצה ו/או תשפה ו/או תשלם לספק השירות עבור הוצאות מוכרות, בכפוף לתנאים, להוראות ולסייגים המפורטים להלן, בגבולות אחריות החברה ובלבד שהסכום המרבי אותו תשלם החברה המבטחת לא יעלה על סכום הביטוח, הכול בכפוף וכאמור בפוליסה זו. 2.2 הגדרות: 2 בפוליסה 2.1 זו יהיו, למונחים שלהלן הפירוש שלצידם: מגדל חברה לביטוח בע"מ "החברה המבטחת" בנק הפועלים בע"מ באמצעות ארגון עובדי בנק הפועלים בע"מ "בעל הפוליסה" 3.3 המבוטחים הינם: א'. "מבוטח קיים" ב'. "מבוטח חדש" ג'. "פוליסה קודמת"/ "ביטוח מקורי" ד'. מי שבמועד הצטרפותו לביטוח המקורי או לביטוח זה, הינו עובד אצל "בעל הפוליסה" ו/או בן או בת זוגו )ובכלל זאת ידוע/ה בציבור( ו/או ילדיהם, לרבות ילדים חורגים ומאומצים שגילם עד 30 בתאריך תחילת הביטוח או מעבר לגיל 30, אך בתעריף ילד מעל גיל 30, אשר בחרו להצטרף לפוליסה. מי שלא היה במועד ההצטרפות לביטוח עובד אצל "בעל הפוליסה" ו/או בן/ת זוג )ובכלל זאת ידוע/ה בציבור( ו/או ילדיהם, לרבות ילדים חורגים ומאומצים, שגילם עד 30 בתאריך תחילת הביטוח או מעבר לגיל 30, אך בתעריף ילד מעל גיל 30. פוליסה לביטוח רפואי קבוצתי, על כל רבדיה, נספחיה ותוספותיה, שתחילתה בהראל חברה לביטוח מיום ואשר חודשה בכלל ביטוח ב ואשר חודשה בהראל חברה לביטוח ביום ולאחר מכן חודשה שוב בהראל חברה לביטוח ביום למען הסר ספק, יובהר כי כל המבוטחים שבוטחו במסגרת פוליסת הבריאות של עובד בנק הפועלים ובני משפחותיהם שתחילתה בהראל חברה לביטוח מיום ואשר חודשה בכלל ביטוח ב ואשר חודשה בהראל חברה לביטוח ביום ולאחר מכן חודשה שוב בהראל חברה לביטוח ביום , על כל רבדיה, נספחיה ותוספותיה, )להלן: "הפוליסה הקודמת" / "ביטוח מקורי"( לרבות עובדים חדשים, ללא צורך במילוי הצהרת בריאות ו/או בתקופת המתנה ו/או תקופות אכשרה, ללא חריגים כלשהם וללא סייג רפואי קודם כלשהו, לרבות החמרה במצבם הרפואי במהלך תקופת הביטוח הקודמת. מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ 17

16 דמי הביטוח שעל בעל הפוליסה / המבוטח לשלם לחברה המבטחת לפי תנאי פוליסה זו. תקופה המתחילה במועד בו ארע מקרה הביטוח המזכה ואשר במהלכה לא תהא על החברה המבטחת החובה לשלם למבוטח תגמולי ביטוח - חל רק על פרק הסיעוד ואובדן כושר עבודה כתוצאה מניתוח. מדד המחירים לצרכן - המדד הכללי המפורסם ע"י הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה ולמחקר כלכלי או כל מדד שיחליף את מדד זה שיפורסם במקומו. מדד חודש דצמבר 2014 שפורסם ביום 15 לנובמבר כל הסכומים, סכומי הביטוח והפרמיות בפוליסה צמודים למדד זה. רופא אשר הוסמך ואושר ע"י השלטונות המוסמכים בישראל או בחו"ל הנמצא בהסכם עם החברה המבטחת, על כל הפרוצדורות שהוא מבצע, במועד הגשת התביעה ע"י המבוטח. החברה המבטחת תעשה ככל שביכולתה על מנת שלא לגרוע רופא מרשימת רופאי ההסכם במהלך תקופת הביטוח בלא הסכמת בעל הפוליסה. מוסד רפואי בישראל או בחו"ל המוכר על ידי הרשויות המוסמכות כבית חולים, לרבות, אך לא רק, מסלולי הרפואה הפרטיים בבתי החולים הציבוריים )שר"פ/שר"ן( ואשר לחברה המבטחת הסכם התקשרות עימו לצורך מתן שירותים ו/או ביצוע ניתוחים למבוטחים. הסכום המרבי לתגמולי ביטוח כמפורט בתנאי הפוליסה בכל נספח שצורף לפוליסה ו/או בדף פרטי הביטוח. חוק בריאות ממלכתי תשנ"ד כהגדרתה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. תוכנית למתן שרותי בריאות נוספים על שירותי הבריאות על פי סל השירותים והתשלומים כהגדרתו בחוק הבריאות, המנוהלת על ידי קופת החולים בה חבר המבוטח, או על ידי ישות משפטית שהוקמה לשם כך. וכאמור בתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי ובצו לפי סעיף 8 )ז( לחוק האמור. מדינת ישראל, כולל השטחים המוחזקים ע"י ישראל. כל מקום או מדינה מחוץ למדינת ישראל, למעט מדינת אויב. מוסד רפואי המוכר ע"י הרשויות המוסמכות בישראל או בחו"ל כבית חולים כללי בלבד, להוציא מוסד שהוא גם סנטוריום, בית החלמה, בית הבראה. בית חולים כמוגדר לעיל המורשה ע"י משרד הבריאות לבצע ניתוחים באופן פרטי. "המועד הקובע" 4. "פרמיה" "תקופת המתנה" 7. "המדד" 8. "המדד היסודי" 9. "מנתח / מרדים שבהסכם" 10. "בית חולים שבהסכם" 11. "סכום ביטוח" 12. "חוק הבריאות" 13. "קופת חולים" 14. "שירותי בריאות נוספים" )שב"נ( 15. "ישראל" 16. חו"ל" 17. "בית חולים" 18. "בית חולים פרטי" 18 מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ

17 19. "השתתפות עצמית" חלקו של המבוטח בהוצאה בגין מקרה ביטוח. מובהר בזאת כי חבות החברה לתשלום כלשהו עפ"י פוליסה זו, תהיה רק לגבי הוצאות המבוטח שמעבר להשתתפות זו. שהייה בבית חולים ציבורי או פרטי ו/או במרפאה, לרבות, אך לא רק, תרופות ובדיקות הקשורות לניתוח / טיפול רפואי שבוצע, לרבות, אך לא רק, אבחון, ריפוי, שיקום ומעקב רפואי. יממה של 24 שעות שתחילתן במועד תחילת ביצוע הניתוח ו/או לינת לילה בבית חולים ציבורי או פרטי. למען הסר ספק, אשפוז יום ייחשב כיום אשפוז לצורך הזכאות בפוליסה. תקופה של כל 12 חודשים רצופים שהראשונה תחילתה בתאריך תחילת הביטוח. 20." אשפוז" 21. "יום אשפוז" 22. "שנת ביטוח" 2323 כל חוזרי המפקח המצורפים חלים על פוליסה זו - אך הינם תנאי מינימום - ולעולם מה שגובר הוא המופיע בפרק הרלוונטי או בחוזרים אלו והמטיב עם המבוטחים אלא אם קבע המפקח שלא ניתן להתנות על הוראות החוזר. לא ייעשה שימוש בחוזרים כפרשנות שסותרת את הפוליסה המטיבה "כפל ביטוח" - היה המבוטח זכאי לכיסוי ההוצאות המשולמות בעד מקרה ביטוח גם לפי פוליסה לביטוח בריאות אחרת אצל אותו מבטח או אצל מבטח אחר, יהיה אחראי המבטח, לחוד, כלפי המבוטח על מלוא הסכום, עד לגובה תקרת תגמולי הביטוח הקבועה בפוליסה הקבוצתית אף אם היה המבוטח זכאי לכיסוי ההוצאות המשולמות בעד מקרה ביטוח גם לפי פוליסה לביטוח בריאות אחרת בין אצל אותו מבטח ובין אצל מבטח אחר. )ב( בפוליסות שתגמולי ביטוח לפיהן משולמים בהתאם לשיעור הנזק שנגרם, יישאו המבטחים בנטל החיוב בינם לבין עצמם, לפי היחס שבין תקרות תגמולי הביטוח הנוגעות למקרה הביטוח כפי שהן קבועות בפוליסות הביטוח בכל מקרה של סתירה ו/או אי בהירות ו/או דו משמעות בין הוראות הפוליסה הקודמים לבין הוראות הפוליסה, יפעלו הסתירות ו/או אי הבהירות ו/או דו המשמעות לטובת המבוטח/ ים שהצטרף/ו הן ברצף ביטוחי והן כמבוטחים חדשים ו/או בעל הפוליסה, תוך הישענות על עיקרון כי הפוליסה באה להוסיף על תנאי הפוליסה/ות הקודמות, ולהטיב את תנאי המבוטחים הכלולים בו ו/או שהצטרפו אליו וכן בעל הפוליסה החברה המבטחת מתחייבת ליידע ולעדכן את בעל הפוליסה ולהתאים את ההפוליסה לכל הנחיה כללית או ספציפית רלוונטית שפורסמה ותפורסם בעתיד על ידי המפקח על שוק ההון, ביטוח וחסכון במשרד האוצר בנוגע לביטוחי בריאות ו/או סיעוד קולקטיביים למבוטחים שהיו מבוטחים בפוליסת בריאות פרטית ו/או פוליסה קיבוצית, בטרם או במהלך הביטוח הקודם או ביטוח זה, יישמר רצף ביטוחי מלא, ללא צורך במילוי הצהרת בריאות, ללא תקופות אכשרה ו/או תקופות המתנה, ללא חריגים כלשהם וללא סייג רפואי קודם כלשהו, לרבות החמרה במצבם הרפואי במהלך תקופת הביטוח הקודמת בהתאם לכיסויים החופפים שהיו למבוטח בפוליסה הקודמת. מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ 19

18 2828 למען הסר ספק, תביעה שאושרה בתקופת הביטוח ו/או משולמת לשיעורין כדוגמת, אך לא רק, תביעת תרופות, תמשיך להיות משולמת בתום תקופת הביטוח ועד לגבולות האחריות בפרק הרלוונטי, ללא קשר ובנוסף למוגדר כמקרה ביטוח בפרק הרלוונטי בנוגע לתביעות של מבוטחים קיימים, שמועד מקרה הביטוח אירע בתקופה בה הביטוח אצל המבטח הקודם הייתה בתוקף ו/או הזכאות ו/או הזכות לקבלת תגמולי ביטוח נוצרו במועד בו הביטוח הרפואי הקודם היה בתוקף ו/או אירוע שהמבטח הקודם חב בו, ארע בטרם כניסת פוליסה זו לתוקף או הוגשה למבטח הקודם תביעה ו/או דרישה על ידי המבוטח ותביעה ו/או דרישה זו לא אושרה או אושרה ולאחר מכן המבטח הקודם חזר בו או נדחתה מכל סיבה שהיא, או לא שולמה במלואה למרות שזכאות המבוטח הייתה ו/או קיימת, יטופלו וישולמו ע"י החברה המבטחת, אשר תהיה רשאית להחתים את המבוטחים ע"ג הטפסים הנדרשים ע"מ לבצע את הליך השיבוב / החזר מול המבטח הקודם, ללא יוצא מן הכלל נספח ב' לפוליסה, השרות SLA וכן נספח ז' נספח השיווק ושימור הלקוחות, מהווים חלק מהותי ותנאי מתלה לקיום הפוליסה וההסכם התיישנות תביעות: תקופת התיישנות של תביעה לתשלום / לקבלת תגמולי ביטוח היא חמש שנים מיום ביצוע הטיפול / הניתוח / הפרוצדורה הרפואית / קבלת התרופה למען הסר ספק, סכומי הביטוח הרלוונטיים עבור כל הכיסויים בפוליסה זו יהיו כדלקמן: הסכום הגבוה מבין סכומי הביטוח המפורטים בפוליסה זו או סכומי הביטוח הממודדים בפוליסה הקודמת חודש הביטוח או שונו תנאיו במהלך תקופת הביטוח שלא על פי הסכמה מפורשת של המבוטח והודיע המבוטח למבטח או לבעל הפוליסה במהלך 60 הימים שלאחר מועד החידוש או השינוי, לפי העניין, על ביטול הביטוח לגבי אותו מבוטח, יבוטל הביטוח לגביו החל במועד חידוש הביטוח או במועד השינוי לפי העניין ובלבד שלא הוגשה תביעה למימוש זכויות לפי הפוליסה בשל מקרה ביטוח שארע בתקופת 60 הימים כאמור לפי סעיף 12 )ב( לתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים )ביטוח( )ביטוח בריאות קבוצתי(, תשס"ט וסעיפים 6 )א()ג()ד( "מתן מסמכים למבוטח" לתקנות. )א( החברה תמסור עם תחילת תקופת הביטוח, לכל יחיד מקבוצת המבוטחים, בין בהצטרפותו לראשונה ובין במועד חידוש הביטוח לתקופה נוספת, העתק פוליסה, טופס גילוי נאות לפי הנחיות המפקח, דף פרטי ביטוח וכן מסמכים נוספים שיורה עליהם המפקח;, "חידוש ביטוח" - למעט הארכת תקופת הביטוח בלא שינוי בדמי הביטוח ובתנאי הכיסוי הביטוחי, לתקופה שאינה עולה על שלושה חודשים, שבמהלכה מתקיים משא ומתן בין בעל הפוליסה ובין החברה על חידוש הביטוח לתקופה נוספת. )ג( חלה על מבוטח חובה לשלם דמי ביטוח או חלק מהם, תשלח החברה למבוטח, לפי דרישתו, העתק מהחוזה שבין החברה ובין בעל הפוליסה, תוך 30 ימים מן המועד שהתקבלה בו בקשת המבוטח. 20 מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ

19 )ד( נקבע כי בעל הפוליסה ישלם את דמי הביטוח, במלואם, ישלח המבטח למבוטח, לפי דרישתו, העתק מן החוזה שבין המבטח ובין בעל הפוליסה, בתוך 30 ימים מן המועד שהתקבלה בו בקשת המבוטח, ואולם המבטח רשאי שלא לשלוח למבוטח הוראות בחוזה האמור לעניין גובה דמי הביטוח, התאמת דמי הביטוח והשתתפות ברווחים על פי סעיף 12 )ב( לתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים )ביטוח( )ביטוח בריאות קבוצתי(, תשס"ט בנושא צירוף מבוטח - )א( מוטלת על מבוטח לפי תנאי פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי חובה אחת מאלה: )1( לשלם, במועד תחילת תקופת הביטוח, דמי ביטוח, או חלק מהם, לרבות אם גבייתם חלה לאחר אותו מועד; )2( לשלם מס או תשלום אחר בשל הפוליסה לביטוח קבוצתי; לא יצרפו המבטח לאותו ביטוח, אלא על פי הסכמתו המפורשת מראש, אשר תועדה, ואם המבוטח הוא ילדו או בן זוגו של חבר בקבוצת המבוטחים - המבטח רשאי לצרפו לאחר שניתנה הסכמת אותו חבר לצירוף ילדו או בן זוגו. )ב( סעיף משנה )א( לעיל לא יחול על פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי שתחודש לתקופה נוספת אצל אותו מבטח או אצל מבטח אחר, אם התקיימו תנאים אלה: )1( הפוליסה הקבוצתית הייתה בתוקף לגבי קבוצת המבוטחים שלוש שנים לפחות לפני מועד חידושה; )2( חידוש הפוליסה הקבוצתית נעשה, בין באותם תנאים ובין בתנאים שונים, תוך שמירה על רצף ביטוחי לגבי כיסוי ביטוחי שהיה בתוקף עד מועד החידוש ושנכלל בפוליסה הקבוצתית לאחר אותו מועד; לעניין זה, "שמירה על רצף ביטוחי" - שמירת הרצף בלא בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם ובלא תקופת אכשרה ובכפוף לסעיף 3 ד' בפרק ההגדרות לעיל. )ג( פחת מספר המבוטחים בקבוצה מ- 50, לא תחודש הפוליסה הקבוצתית במועד פקיעתה או בתום תקופת הביטוח, לפי המוקדם. ד( פוליסה לביטוח בריאות וסיעוד קבוצתי זו, לא תפקע לגבי מבוטח לפני תום תקופת הביטוח, ויחולו כל הכיסויים הביטוחיים על פיה עד תום תקופת הביטוח, אם קיבל המבטח דמי ביטוח בעד המבוטח בשל כיסויים אלו מבטח לא יתקשר בחוזה עם בעל פוליסה אלא אם כן נקבע באותו חוזה כי - בעל הפוליסה ימסור למבטח, לפני תחילת תקופת הביטוח, הצהרה והתחייבות כי לעניין היותו בעל פוליסה הוא פועל באמונה ובשקידה לטובת המבוטחים בלבד וכי אין לו ולא תהיה לו כל טובת הנאה מהיותו בעל פוליסה; 36.1 א. חל שינוי בדמי הביטוח או בתנאי הכיסוי הביטוחי, במועד חידוש ביטוחהבריאות הקבוצתי או במהלך תקופת הביטוח )בתקנת משנה זו - מועד תחילת השינוי(,ימסור המבטח לכל יחיד בקבוצת המבוטחים, 30 ימים לפני מועד תחילת השינוי, הודעה בכתב הכוללת פירוט של אותו שינוי; לעניין זה - מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ 21

20 "שינוי בדמי הביטוח" - לרבות העברת חובת תשלום דמי הביטוח מבעל הפוליסה למבוטח, במלואה או בחלקה או הרחבתה, ולמעט שינוי בדמי הביטוח בשל הצמדתם למדד שנקבע מראש או שינוי בדמי הביטוח בשל מעבר בין קבוצות גיל כפי שפורט בטבלת דמי הביטוח שנכללה בפוליסה; "שינוי בתנאי הכיסוי הביטוחי" - למעט הארכת תקופת הביטוח לתקופה שאינה עולה על שלושה חודשים, שבמהלכה מתקיים משא ומתן בין בעל הפוליסה ובין המבטח על חידוש הביטוח לתקופה נוספת. ב. חלה על מבוטח במועד ההצטרפות לביטוח הבריאות הקבוצתי החובה לשלם דמי ביטוח, אשר לפי תנאי הפוליסה תחל גבייתם לאחר המועד האמור, ימסור המבטח למי שמשלם את דמי הביטוח שאינו בעל הפוליסה, הודעה בכתב בדבר המועד שבו תחל הגבייה של דמי הביטוח; הודעה כאמור תימסר למבוטח במהלך שלושת החודשים שקדמו למועד הגבייה האמור המשכיות: א( בתום הפוליסה ובכל במקרה של ניתוק יחסי עובד מעביד מכל סיבה שהיא ו/או במקרה של פטירה ו/או במקרה של עובד שנישואיו הגיעו לקיצם בגירושין או בשל פרידה מידוע/ה בציבור, יהיו זכאים המבוטחים להמשיך להיות מבוטחים בפוליסת בריאות פרטית אישית המקבילה לפוליסה הקבוצתית בחברה המבטחת, שהיקף הכיסוי בה הקרוב ביותר לפוליסה הקבוצתית. ב( התעריפים הינם התעריפים שיהיו קיימים אצל החברה המבטחת לפוליסת בריאות באותו מועד, ושאינם גבוהים מדמי הביטוח הנהוגים אצל החברה המבטחת בפוליסה עפ"י סעיף א' לעיל, וברצף ביטוחי מלא, ללא צורך במילוי הצהרת בריאות ו/או בתקופת המתנה ו/או תקופות אכשרה ללא חריגים כלשהם, לרבות החמרה במצב רפואי במהלך תקופת הביטוח וללא סייג רפואי קודם כלשהו, ויהיו זכאים להנחה בגובה 35% מהתעריף לביטוח בפוליסה דומה ובכפוף לאמור בסעיף א' לעיל, למשך 5 שנים ו- 25% החל מהשנה השישית ואילך, לכל החיים. ג( לגבי מרכיב הסיעוד בפוליסה, התעריפים הינם התעריפים שיחולו על המבוטחים. ד( החברה המבטחת תפנה בכתב לכל מבוטח, ותציע לו את אפשרות המעבר לפוליסת המשך בתוך 180 ימים ממועד ניתוק יחסי עובד/מעביד כאמור ותאפשר לו לבחור במעבר לפוליסת ההמשך. תחילת תקופת הביטוח בפוליסת ההמשך תהיה למפרע מיום הפסקת הביטוח. כמו כן, למבוטח שיפנה למבטח תוך 180 יום ממועד הפסקת הביטוח, תחילת תקופת הביטוח בפוליסת ההמשך תהיה למפרע מיום הפסקת הביטוח. קרי, המבטח חייב לשלוח הודעה בכתב על הפסקת הביטוח למען המבוטח, והמבוטח תוך 180 יום רשאי להחליט על בחירה במעבר לפוליסת ההמשך ממועד קבלת ההודעה של המבטחת במענו. ה( פוליסה לביטוח בריאות וסיעוד קבוצתי זו, לא תפקע לגבי מבוטח לפני תום תקופת הביטוח, ויחולו כל הכיסויים הביטוחיים על פיה עד תום תקופת הביטוח, אם קיבל המבטח דמי ביטוח בעד המבוטח בשל כיסויים אלו. 22 מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ

21 תנאי הצטרפות - 3 מבוטחים 38.1 קיימים: לפוליסה הכוללת את פרקים א'-ח' לרבות נספח ב' ללפוליסה - השירותים )SLA( יצורפו כל המבוטחים הקיימים, כהגדרתם בפרק ההגדרות בפוליסה סעיפים 3 )א'( ו-)ד'(, אשר היו מבוטחים בפוליסה הקודמת, ברצף ביטוחי מלא, ללא צורך במילוי הצהרת בריאות ו/או בתקופת המתנה ו/או תקופות אכשרה, ללא חריגים כלשהם וללא סייג רפואי קודם כלשהו, לרבות החמרה במצבם הרפואי. 3 עובדים חדשים, בני/ות זוג וילדיהם: א( לפוליסה הכוללת את פרקים א'-ח' לרבות נספח ב' לפוליסה - השירותים )SLA( יהיו רשאים להצטרף בתקופת מבצע בת 180 יום מיום זכאותם, עובדים חדשים, בני/ות זוג וילדיהם, כהגדרתם בפרק ההגדרות בפוליסה סעיף 3 )ב'(, ללא צורך במילוי הצהרת בריאות ו/או בתקופת המתנה ו/או תקופות אכשרה, ללא חריגים כלשהם וללא סייג רפואי קודם כלשהו, לרבות החמרה במצבם הרפואי. ב( כל מי שלא הצטרף במהלך 180 יום אלו, יוכל לאחר מכן, להצטרף לפוליסה בכפוף למילוי הצהרת בריאות. 3 כללי: החברה המבטחת תודיע למבוטח במכתב דחייה / קבלה לביטוח, וזאת תוך 30 יום מהמועד בו חתם המבוטח ע"ג טופס הבקשה להצטרף לביטוח. היעדר הודעה מעבר לתקופה של 30 יום כאמור לעיל כמוה כאישור החברה המבטחת לקבלת המבוטח לביטוח בכיסוי מלא וללא החרגות. סעיף זה רלוונטי לסעיף 38.2 ב' בלבד. 3 כל 38.4 מי שעונה על ההגדרה בסעיף 27 לפרק ההגדרות בפוליסה, יצורפו לביטוח ברצף ביטוחי מלא, ללא צורך במילוי הצהרת בריאות, ללא תקופות אכשרה ו/או תקופות המתנה, ללא חריגים כלשהם וללא סייג רפואי קודם כלשהו, לרבות החמרה במצבם הרפואי במהלך תקופת הביטוח הקודמת בהתאם לכיסויים החופפים שהיו למבוטח בפוליסה הקודמת תקופת הביטוח: 3 פוליסה 39.1 זו הינה לתקופה של 4 שנים החל מיום ועד ליום בעל 39.2 הפוליסה רשאי להאריך את ההסכם והפוליסה בשנה נוספת באותם תנאים. ורק לאחר מכן בעל הפוליסה או החברה המבטחת יודיעו תוך פרק זמן של 4 חודשים לפני סיום ההסכם ביניהם על רצונם לחדש את ההסכם ל- 3 שנים נוספות או אי רצונם לחדש ההסכם בתנאים המוסכמים. 3 ביחס 39.3 לפרק הסיעוד תקופת הביטוח תהיה עד בכפוף לחוזר המפקח על הביטוח וכן בכפוף להוראות שיהיו בעתיד בנושא. במידה והוראות המפקח והתקנות בנושא יבוטלו ו/או תינתן הארכה, ימשיך הביטוח הסיעודי לכל תקופת הביטוח ו/או לכל תקופת ההארכה שתינתן. הוראות וכללים לגבי המשך הביטוח הסיעודי שלא כביטוח קולקטיבי יפורסמו בהתאם להחלטות המפקח על הביטוח ובתאום בין החברה המבטחת לבעל הפוליסה וזאת ברצף ביטוחי מלא, ללא צורך במילוי הצהרת בריאות, ללא תקופת אכשרה וללא סייג רפואי קודם כלשהו. מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ 23

22 4040 דמי הביטוח מוסכם בזאת, כי החל ממועד כניסת הפוליסה לתוקף, ישולמו דמי הביטוח, בשיעורים הקבועים בפוליסה, במרוכז ע"י בעל הפוליסה. 4 דמי הביטוח הינם: לעובדים ובני משפחותיהם פרמיה/ מבוטח עובד/ת בן/ת זוג בן/ת זוג וכל הילדים עד גיל 30 כל ילדי העובד עד גיל 30 ילד עד גיל 30 ילד מעל גיל בריאות )פרקים א'-ח'( למעט פרק ו' סיעוד - פרק ו' סה"כ פרמיה ביטוח בריאות וסיעוד פרקים א'-ח' 4141 תנאי הצמדה כל הסכומים המופיעים בפוליסה ובנספחים/פרקים המצורפים לה יהיו צמודים למדד הבסיסי הידוע ביום שהינו נק'. 4 חישוב ההצמדה יהיה כיחס שבין המדד החדש ובין המדד הבסיסי. המדד החדש יהיה המדד האחרון הידוע בראשון לכל חודש שבו מבוצע התשלום התאמת דמי הביטוח: הליך להתאמת פרמיה יתבצע לאחר שנתיים לראשונה ביום על בסיס הנוסחה המפורטת להלן. הכנסות: פרמיות בהצמדה למדד בניכוי הוצאות. )הוצאות 10%( תביעות: תביעות ששולמו בפועל + תביעות תלויות הכוללות רזרבה בגין תשלומי ביטוח פחות רזרבה משנה קודמת. :IBNR יש להתייחס לשינוי ה IBNR במהלך השנה - IBNR נוכחי בניכוי IBNR לפני שנה. בודקים את היחס בין התביעות + שינוי IBNR לבין ההכנסה. במידה והיחס הנו מעל 100% )היינו הפסד למבטח( הרי שהמבטח יהי זכאי לגידול בפרמיה בשיעור 1% על כל 1% שמעבר ל- 100% אך לא יותר מ- 20%. 24 מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ

23 4343 קיומם של הוראות והנחיות הצבא בגין מקרה ביטוח שארע בעת השירות הצבאי: בעת השרות הצבאי )סדיר, מילואים או קבע(, חלות הוראות והנחיות הצבא, המשתנות מעת לעת והעלולות להגביל ו/או למנוע מהמבוטח בעת השרות הצבאי )החייל( קבלת טיפול רפואי באמצעות גורמים רפואיים שמחוץ למסגרת הצבא. מצב זה עלול להשליך על מימוש הזכויות המגיעות למבוטח בהתאם לתנאי הפוליסה. המידע בדבר הוראות והנחיות הצבא המשתנות מעת לעת כאמור לעיל, מצוי אצל רשויות הצבא. בכל מקרה שבו המבוטח נמצא בשרות צבאי, עליו להתעדכן בדבר קיומן של הוראות והנחיות אלה. אין בסעיף זה כדי לגרוע או לצמצם מהחריגים המפורטים בפוליסה וסעיף זה כפוף בכל מקרה לחריגים אלו מקום השיפוט וברירת דין מקום השיפוט הבלעדי בכל הקשור בפוליסה הוא בבתי המשפט בישראל והדין החל הינו דיני מדינת ישראל בלבד. מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ 25

24 1.1 פרק א' - 1 השתלות בארץ או בחו"ל 1.1 מסלול - 1 מקרה הביטוח: השתלת איברים שבוצעה ו/או תבוצע ו/או הצורך בביצועה נקבע או נוצר במהלך תקופת הביטוח. 1 השתלת איברים: בגין השתלת איברים יהיה זכאי המבוטח לשיפוי מלא בגין לב, לב-ריאה, אונת ריאה, כליה, לבלב, כליה ולבלב, כבד, השתלת קרנית, השתלת מח עצם, לרבות, אך לא רק, השתלת מח עצם עצמית, אונת כבד, שחלה, מעי, תאי אב ו/או תאי גזע מדם היקפי ו/או דם טבורי מתורם זר ו/או מגופו של המבוטח וכל שילוב ביניהם, עקב הפסקת תפקודו של אותו איבר והשתלת איבר אחר או חלק מאיבר אחר במקומו אשר נלקח מגופו של אדם אחר או מגופו של המבוטח עצמו, או איבר מלאכותי, מלווה או לא מלווה בכריתה כירורגית, וכן והשתלת איבר מבע"ח )בשלב בו הפרוצדורה הפסיקה להיות מוגדרת כניסיונית ע"י הרשויות המוסמכות במדינת ישראל או ארה"ב או האיחוד האירופי(. את ההשתלה רשאי המבוטח לבצע בארץ או בחו"ל ובכפוף לחוק השתלת איברים התשס"ח 2008 ולחוזר ביטוח הגדרת השתלה נוסחה באופן שמטיב עם המבוטח ביחס להגדרות המינימום שקבע המפקח על הביטוח בחוזר ביטוח 2004/20 'הגדרות של פרוצדורות רפואיות בביטוח בריאות' ובכפוף לסעיף 23 לעיל. 1 הסמכות המאשרת את הזכאות הינה רופא מומחה מטעם המבוטח. 1 למען הסר ספק, מובהר בזאת כי טיפול רפואי חוזר או המשכי, אשר נדרש בעקבות טיפול רפואי המהווה מקרה ביטוח, הינו חלק מאותו מקרה ביטוח. יובהר כי השתלה חוזרת, תיחשב כמקרה ביטוח חדש מסלול - 1 החברה המבטחת תשפה את המבוטח על תשלומיו בגין השתלה בסכום ביטוח בלתי מוגבל בגין סעיפים ובסכום ביטוח מרבי נוסף של 786,500 להוצאות בגין סעיפים ועד כתשלום בגין השתלה ייראו את התשלומים כדלקמן: 1 תשלום לרופאים ולמוסדות רפואיים עבור הערכה רפואית של המבוטח וטיפולים רפואיים להם נדרש המבוטח ו/או בתקופות המתנה בחו"ל לפני ביצוע ההשתלה, לרבות תשלום עבור דיאליזה שנזקק המבוטח לפני ביצוע ההשתלה. במקרה שיידרש המבוטח לבצע בדיקות הערכה )EVALUATION( לצורך השתלה בחו"ל - תכוסה בדיקת הערכה, טיפולים רפואיים וכן טיסות הלוך ושוב לחו"ל לצורך ביצוע בדיקת הערכה למבוטח ולמלווה. 1 תשלום עבור אשפוז בחו"ל לרבות, אך לא רק, אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ או מחלקת שיקום, עד 180 יום לפני ביצוע ההשתלה ועד 300 יום לאחר ביצועה. לרבות, אך לא רק, כל ההוצאות הכרוכות בטיפול הרפואי, באשפוז, בבדיקות, שירותי מעבדה לרבות, אך לא רק, ולא רק בדיקות פתולוגיה, ציטולוגיה וגנטיקה מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ

25 שיידרשו, בתרופות ובטיפולים להם נזקק המבוטח, לרבות הוצאות בגין טיפולים רפואיים נדרשים לפני אשפוז, בתקופת ההמתנה להשתלה, במהלך האשפוז ולאחר ההשתלה. 1 תשלום עבור ההוצאות להשגת האיבר להשתלה, שימורו והעברתו למקום ביצוע ההשתלה. כמו כן, כיסוי הוצאות לשימוש או השתלת לב מלאכותי עד למציאת תורם. 1 תשלום לכל הצוות הרפואי והפרא רפואי שטיפלו במבוטח בעת האשפוז וכן לצוות המנתח עבור כל השירותים הרפואיים שינתנו למבוטח תוך כדי ביצוע ההשתלה ובמהלך האשפוז לפני ואחר ההשתלה, לרבות פיזיותרפיה. 1 תשלום הוצאות כרטיס נסיעה לחו"ל לצורך ההשתלה, בטיסה מסחרית רגילה של המבוטח, ומלווה במלווה אחד, והוצאות שיבתם לישראל. לרבות, אך לא רק, הוצאות העברה יבשתית מלאות של המבוטח ומלוויו משדה התעופה לבית החולים ובחזרה. על אף האמור לעיל במידה והמבוטח הוא ילד מתחת לגיל 21 תכסה החברה המבטחת הוצאות טיסה ושהיה של שני מלווים. רופא מטעם המבוטח יחליט ע"פ מצבו הרפואי של המבוטח האם מצבו הרפואי מחייב לטוס במחלקה אחרת ו/או עם רופא מלווה ואז יינתן כיסוי למימון טיסה במחלקה הרלוונטית למצבו לחולה ולמלווה אחד. 1 תשלום עבור הוצאות הטסה רפואית מיוחדת ו/או במטוס מיוחד לחו"ל, אם היה המבוטח בלתי כשיר מסיבות רפואיות להעברה לחו"ל בטיסה מסחרית רגילה במחלקת תיירים. כולל ליווי רופא מלווה. לרבות, אך לא רק, הוצאות העברה יבשתית מלאות של המבוטח ומלוויו משדה התעופה לבית החולים ובחזרה. 1 תשלום עבור הוצאות שהייה של המבוטח ומלווה אחד במקום ביצוע ההשתלה בחו"ל, במידה והמושתל הינו ילד מתחת לגיל 21, יהיה התשלום עבור שני מלווים. 1 תשלום עבור המשך טיפולים הנובעים מביצוע ההשתלה, בארץ או בחו"ל ועד. 76,230 ישולם בנוסף לסכומי הביטוח המפורטים בסעיף 1.2 לעיל. 1 תשלום עבור העברת גופת המבוטח לישראל אם נפטר בעת שהותו בחו"ל לצורך ביצוע ההשתלה. 1 תשלום עבור משתלים מיוחדים רגילים או מפרישי תרופות המושתלים או המורכבים בגופו של המבוטח. 1 תשלום לכיסוי הוצאות חיפוש אחר תורם להשתלת מח עצמות בסך. 242,000 1 הוצאות הבאת מומחה רפואי מחו"ל לישראל לביצוע ההשתלה ו/או הטיפול המיוחד בישראל, במקרה ולא ניתן להטיס את המבוטח לחו"ל מסיבות רפואיות. 1 הוצאות רפואיות נלוות וכל הוצאה אחרת שנדרש מהמבוטח להוציא בחו"ל או בארץ עפ"י הוראה רפואית לרבות, אך לא רק, הוצאות המשך טיפול תרופתי בארץ שנקבע ע"י רופא מומחה מטעם המבוטח. כמו כן, תשלום בגין מעקב בחו"ל אחרי השתלה, כולל הוצאות טיסה ושהיה, עד שנה ממועד ההשתלה מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ 27

26 1 תשלום עבור ההוצאות לאיתור תורם, לרבות עריכת הבדיקות הדרושות לקביעת ההתאמה. לרבות, אך לא רק, כיסוי ההוצאות הרפואיות הכרוכות באיתור התורם כולל הוצאות שהייה וטיסה לצורך איתור תורם עבור המבוטח ומלווה אחד. הכיסוי יכלול גם רישום במאגרים בחו"ל וכל פעולה אחרת הנדרשת לאיתור האיבר והשגתו. 1 השלמת הכנסה וכיסוי הוצאות: בכל מקרה של ביצוע השתלה המכוסה על פי הפוליסה, למעט במקרה של השתלת קרנית והשתלת מח עצמם עצמית, תשלם החברה המבטחת למבוטח, בנוסף לכל גמלה ולכל פיצוי אחר, לו זכאי המבוטח עפ"י הפוליסה, גמלה נוספת שתיקרא "גמלת החלמה" )להלן: "הגמלה"( כדלהלן: סך של 4,840 לחודש למשך 24 חודש. 1 נפטר המבוטח לאחר ניתוח ההשתלה וטרם מיצה את הגמלה כקבוע לעיל יקבלו מוטביו את יתרת הגמלה כקבוע לעיל מייד לאחר פטירתו לפי צו ירושה ו/או קיום צוואה. 1 גמלת ההחלמה לאחר השתלה, תשולם למושתל גם אם ההשתלה בוצעה בארץ מסלול - 2 פיצוי בעד השתלת איברים לפי הוראות פוליסה לביטוח מחלות קשות: סעיף זה כולל כיסוי ביטוחי בעד השתלת איברים כמוגדר בסעיף 1.1 לעיל, למעט במקרה של השתלת קרנית והשתלת מח עצם עצמית שבוצעה בישראל. סכום הביטוח הינו. 286, מקרה הביטוח - אבחנה מתועדת להתקיימות השתלת אברים כהגדרתה בסעיף 1.1 לעיל, למעט במקרה של השתלת קרנית והשתלת מח עצם עצמית שבוצעה בישראל. 1 תשלום פיצוי בעד השתלת איברים, ייעשה בעקבות המצאת אישור רשמי של המרכז הלאומי להשתלות בישראל המעיד על רישומו של המבוטח, ובטרם ביצוע ההשתלה או במקרה והמבוטח אינו יכול להירשם במרכז הלאומי להשתלות, בכפוף למכתב מרופא מטעם המבוטח המעיד על הצורך בהשתלה, ובטרם ביצוע ההשתלה. 1 הזכאות לכיסוי להשתלות איברים, עפ"י פרק זה, יהא עפ"י סעיף 1.2 או עפ"י סעיף 1.4 עפ"י שיקול דעתו הבלעדי של המבוטח למען הסר ספק במקרה של הגשת הקבלות המקוריות לגורם אחר, יועבר צילום הקבלה המקורית בתוספת אישור הגורם המשלם על גובה התשלום. 28 מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ

27 1.1 פרק א' - 2 טיפולים מיוחדים בחו"ל מקרה הביטוח: טיפול רפואי בחו"ל כהגדרתו שבוצע ו/או יבוצע ו/או הצורך בביצועו נקבע או נוצר במהלך תקופת הביטוח. 1 כ"טיפול מיוחד בחו"ל" יחשבו טיפולים רפואיים לרבות ולא רק טיפול בחולי סרטן, מחלות אוטואימוניות ועוד, בחו"ל, שמתקיימים בהם אחד מהתנאים הבאים: 1 לא ניתן לבצע את הטיפול המיוחד בישראל, ו/או סיכויי ההצלחה ו/או סיכויי ההחלמה בביצוע הטיפול המיוחד בחו"ל גבוהים באופן משמעותי מביצוע הטיפול המיוחד בארץ, ו/או הניסיון ו/או המומחיות בביצוע הטיפול המיוחד בחו"ל גדול מהניסיון ו/או המומחיות בביצועו בישראל, ו/או זמן ההמתנה לביצוע הטיפול המיוחד בארץ עולה על זמן ההמתנה הסביר לביצוע טיפול מיוחד מסוג זה. 1 הסמכות המאשרת את הזכאות הינה רופא מומחה מטעם המבוטח. 1 למען הסר ספק, מובהר בזאת כי טיפול רפואי חוזר או המשכי או אבחון של הבעיה הרפואית אשר נדרש בעקבות ו/או לקראת טיפול רפואי המהווה מקרה ביטוח הינו חלק מאותו מקרה ביטוח החברה המבטחת תשפה את המבוטח בגין תשלומיו. בגין הוצאות טיפול מיוחד בסכום מרבי של. 600,000 1 תשלום בגין טיפול מיוחד יראו את התשלומים כדלקמן: 1 תשלומים כמפורט בסעיף 1.3 בפרק א' )1( לעיל בשינויים כדלהלן: 1 בכל מקום בו מופיעה המילה "השתלה", יש לקרוא "טיפול מיוחד" כל התשלומים לטיפול מיוחד על פי הסעיפים הנ"ל יהיו בגין הוצאות שהוצאו בחו"ל. היה והוציא המבוטח תשלומים על פי הסעיפים הנ"ל בישראל, אשר הצורך בהם קשור לטיפול המיוחד, יהיה זכאי המבוטח לתשלום מהחברה המבטחת עד 20% נוספים מסכום הביטוח המרבי לטיפול מיוחד. * למען הסר ספק, סכומי הביטוח ישולמו בנוסף לסכום הביטוח שהוגדר לעיל בסעיף תשלום עבור הבאת מומחה מחו"ל לביצוע הטיפול המיוחד בישראל, אם לא ניתן להעביר את המבוטח מסיבות רפואיות לביצוע הטיפול המיוחד בחו"ל. 1 כמו כן, ישולם בנוסף תשלום עבור טיפולי המשך בחו"ל הנובעים מביצוע הטיפול המיוחד בחו"ל ועד תקרה של. 60, מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ 29

28 1 החברה המבטחת תשפה את המבוטח כנגד מסירת קבלות מקוריות ו/או העתק נאמן למקור ותוך תקופה שלא תעלה על 10 ימים מיום מסירת כל המסמכים הנדרשים על ידי החברה המבטחת לצורך ביצוע התשלום, לרבות מסירת כתב התחייבות לכיסוי ההוצאות לנותן השרות. 1.4 למען הסר ספק במקרה של הגשת הקבלות המקוריות לגורם אחר, יועבר צילום הקבלה המקורית בתוספת אישור הגורם המשלם על גובה התשלום. 30 מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ

29 פרק א' - 3 ניתוחים בחו"ל מקרה הביטוח: ניתוח בחו"ל ושירותים רפואיים נלווים שבוצעו ו/או יבוצעו ו/או הצורך בביצועם נקבע או נוצר במהלך תקופת הביטוח. 1 בגין ניתוחים בחו"ל, תהיה תקרת השיפוי מלאה. לרבות, אך לא רק, כיסוי עבור: הוצאות אשפוז, תרופות, בדיקות אבחון ומעבדה, בדיקות פתולוגיות, טיפולי פיזיותרפיה, שתל, שכר אחות פרטית, שירותי הסעה באמבולנס וכן כל הוצאה אחרת במהלך האשפוז הקשורה ישירות לניתוח. למען הסר ספק, במידה ולא ניתן להעביר המבוטח לחו"ל לביצוע הניתוח בחו"ל מסיבות רפואיות או מכל סיבה שהיא, תשלם החברה המבטחת עבור הוצאות הבאת המומחה מחו"ל לביצוע הניתוח בישראל. 1 בגין ניתוח בחו"ל המכוסה על פי פוליסה זו, תחזיר החברה המבטחת למבוטח את כל הוצאותיו בגין כל הכרוך בניתוח בחו"ל במטבע ישראלי בהתאם לשער המחאות גבוה המפורסם ע"י בנק ישראל שיהיה ידוע ביום התשלום ע"י החברה המבטחת ובהיקף זכאותו של המבוטח על פי האמור לעיל. 1 בנוסף לאמור, החברה המבטחת תכסה סכום חד פעמי בסך 61,382 בגין ההוצאות בגין נסיעות או הוצאות של המבוטח והמלווים הכרוכות בניתוח בחו"ל. למען הסר ספק, ביטוח זה יכלול הוצאות שהיה כגון, אך לא רק: הוצאות בגין לינה במלון או שכר דירה עבור שכירת חדר מגורים בתוספת הוצאות החלות על השוכר )גז, חשמל, מים( והוצאות כלכלה )אוכל ושתייה(. 1 החברה המבטחת תשלם ישירות לנותן השרות או תשפה את המבוטח בגין הוצאות לשירותים רפואיים, אותם קיבל המבוטח. 1 הסמכות המאשרת את הזכאות הינה רופא מומחה מטעם המבוטח. 1 למען הסר ספק, מובהר בזאת כי טיפול רפואי חוזר או המשכי אשר נדרש בעקבות טיפול רפואי המהווה מקרה ביטוח הינו חלק מאותו מקרה ביטוח. 1 למען הסר ספק, ביחס לפרקים א' 1-3, במידה וספק השירותים אינו מקבל כתב התחייבות או העברות בנקאיות, ישולם הסכום למבוטח טרם יציאתו מהארץ, בכפוף לקבלת המסמכים הדרושים מספק השרות. 1 למען הסר ספק, החברה המבטחת תדאג למבוטח לביטוח נסיעות לחו"ל מקיף וכולל אשר יכסה גם את המצב הקיים בגינו נסע המבוטח, במסגרת פרקים א'- 1 א' 3 לעיל. 2.2 למען הסר ספק, ביחס לסעיפים א' 1-3, במידה וספק השירותים אינו מקבל כתב התחייבות או העברות בנקאיות, ישולם הסכום למבוטח טרם יציאתו מהארץ, בכפוף לקבלת המסמכים הדרושים מספק השרות. 3.3 למען הסר ספק, החברה המבטחת תדאג למבוטח לביטוח נסיעות לחו"ל מקיף וכולל אשר יכסה גם את המצב הקיים בגינו נסע המבוטח, במסגרת פרקים א'- 1 א' 3 לעיל. למען הסר ספק במקרה של הגשת הקבלות המקוריות לגורם אחר, יועבר צילום הקבלה המקורית בתוספת אישור הגורם המשלם על גובה התשלום. מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ 31

30 פרק ב' - כיסוי בגין תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות 1.1 הגדרות: מקרה הביטוח - שיפוי בגין עלות תרופה אשר ניטלה ניטלת ו/או תינטל ו/או הצורך בנטילתה נדרש או יידרש לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח, לראשונה במהלך תקופת הביטוח. 1 תרופה - חומר כימי או ביולוגי או תכשיר רפואי או תכשיר ביוטכנולוגי, שנועד לשם אבחון, ריפוא, הקלה, טיפול או מניעה של מצב רפואי כלשהו לרבות, אך לא רק, הסימפטומים הרפואיים לרבות כאב, ולרבות, אך לא רק, מניעת התפתחותם של מצבים רפואיים נוספים או למניעת הישנות ו/או התפתחות אותה מחלה, לרבות, אך לא רק, בשל מחלה או תאונה או ליקוי בריאותי אחר. למען הסר ספק, הסמכות המאשרת את הזכאות, הינה רופא מטעם המבוטח. הגדרת תרופה נוסחה באופן שמטיב עם המבוטח ביחס להגדרות המינימום שקבע המפקח על הביטוח בחוזר ביטוח הוראות לעניין הכיסוי הביטוחי בתוכנית לביטוח תרופות ובכפוף לסעיף 23 לעיל. 1 טיפול תרופתי - נטילת תרופה על פי הוראת רופא, בצורה חד-פעמית או מתמשכת. הגדרת טיפול תרופתי נוסחה באופן שמטיב עם המבוטח ביחס להגדרות המינימום שקבע המפקח על הביטוח בחוזר ביטוח הוראות לעניין הכיסוי הביטוחי בתוכנית לביטוח תרופות ובכפוף לסעיף 23 לעיל. 1 סכום שיפוי מרבי - גובה תגמולי הביטוח המרביים שתשלם החברה המבטחת בגין תרופה ו/או תרופות במהלך כל תקופת הביטוח. 1 מחיר מרבי מאושר - הסכום המאושר ע"י הרשויות המוסמכות במדינה, בגין תרופה והמשתנה מעת לעת, עפ"י המפורסם ברשות של המדינה הרלוונטית. 1 חוק ביטוח בריאות ממלכתי - חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד , או כל חוק אשר יחליף אותו. 1 בית מרקחת - מוסד המורשה על פי דין למכור ולשווק תרופות לציבור הרחב לרבות, אך לא רק בית מרקחת הממוקם בבית חולים וחדרי תרופות כהגדרתם בפקודת הרוקחים התשמ"א 1981 )להלן: "נותן השרות"(. 2.2 הכיסוי: א. כל תרופה שאינה רשומה בסל שירותי הבריאות, ואשר אושרה ע"י אחת הרשויות המוסמכות בישראל או בארה"ב או באחת מהמדינות החברות באיחוד האירופי לפני מאי 2004 או במסלול הרישום המרכזי של האיחוד האירופי EMEA או בקנדה או באוסטרליה או ניו זילנד, שוויץ, נורבגיה, איסלנד או ביפן ו/או ניתן אישור שימוש לתרופה באמצעות טופס 29 ג' והתרופה רשומה באחת מהמדינות המפורטות לעיל למחלה כלשהי. לא תוחרג או יוחרגו תרופות או טיפולים תרופתיים שיש להם תרופה חלופית או טיפול תרופתי חלופי בסל שירותי הבריאות. 32 מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ

31 ב. כמו כן כל תרופה הרשומה בסל שירותי הבריאות שאינה מוגדרת על פי ההתוויה הרפואית שבסל התרופות כמיועדת לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח הדורש טיפול בתרופה זו בתנאי כי התרופה שאושרה לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח ע"י אחת הרשויות המוסמכות בישראל או בארה"ב או באחת מהמדינות החברות באיחוד האירופי לפני מאי 2004 או במסלול הרישום המרכזי של האיחוד האירופי EMEA או בקנדה או באוסטרליה או ניו זילנד, שוויץ, נורבגיה, איסלנד או ביפן ו/או ניתן אישור שימוש לתרופה באמצעות טופס 29 ג' והתרופה רשומה באחת מהמדינות המפורטות לעיל למחלה כלשהי. תרופה שאינה מוגדרת על פי ההתוויה הרפואית שבסל שירותי הבריאות כאמור לא תיחשב כתרופה ניסיונית. ג. תרופה המוגדרת כ- OFF LABEL תכוסה כל תרופה שאושרה לשימוש באחת מהמדינות המוכרות, אך לא להתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח, ובלבד שהתרופה הוכרה כיעילה לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח על ידי לפחות אחד מהבאים: 1.1 פרסומי ה- FDA American Hospital Formulary Service Drug Information2.2 US Pharmacopoeia-Drug Information3.3 (Micromedex)4.4,Drugdex ובלבד שהתרופה עונה על שלושת התנאים הבאים במצטבר, )כפי שמופיעים בטבלת ההמלצות(: א. עוצמת ההמלצה Recommendation( -(Strength Of נמצאת בקבוצה I או IIa ב. חוזק הראיות Evidence( (Strength Of - נמצאת בקטגוריה A או B ג. יעילות )Efficacy( - נמצאת בקבוצה I או IIa 5.5 תרופה שהטיפול בה מומלץ, לפחות באחד מה- Guidelines National שמתפרסם על ידי אחד מהבאים: NCCN א. ASCO ב. NICE ג. ESMO Minimal Recommendation ד. סעיף זה נוסח באופן שמטיב עם המבוטח ביחס להגדרות המינימום שקבע המפקח על הביטוח בחוזר ביטוח הוראות לעניין הכיסוי הביטוחי בתוכנית לביטוח תרופות ובכפוף לסעיף 23 לעיל. 2 תביעות - החברה המבטחת תשלם למבוטח או ישירות לנותן השירות את עלות התרופה ועלות השירות ו/או הטיפול הרפואי הכרוך במתן התרופה )התרופה, השירות והטיפול הרפואי יחדיו יקראו "הטיפול התרופתי"( עד לתקרת סכום השיפוי המרבי ובהתאם לתנאים המצטברים כמפורט להלן: 2 החברה המבטחת תשפה את המבוטח כנגד העברת קבלות מקוריות או העתק נאמן למקור, ו/או תשלם ישירות לנותן השירות עבור התרופה. 2 הוצאות מוכרות: מוצהר ומוסכם כי ההתחשבנות תהיה בגין הוצאות שהוצאו בפועל בלבד. לא יינתן שיפוי במסגרת פרק זה בגין תשלומים עבור טיפולים תרופתיים שעדיין לא ניתנו מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ 33

32 בפועל למבוטח ו/או בגין התחייבות נותן השירות לטיפולים תרופתיים עתידיים, אך לא יחולו על התחייבות קיימת בגמר ביטוח אם המבוטח ממשיך לקחת תרופה ולא ניצל את מלוא סכום הביטוח. למען הסר ספק, החברה המבטחת ביטוח זה חייבת לסיים את מלוא חבותה למקרה ביטוח שארע בתקופתה. 2 בנוסף החברה המבטחת תשפה את המבוטח בגין עלות השירות ו/או הטיפול הרפואי הכרוך במתן התרופה או התרופות לרבות ולא רק הזרקת התרופה מתן עירוי וכדומה בסכום שלא יעלה על 185 ליום. 2 חבות החברה המבטחת על פי פרק זה תהיה לפי התנאים להלן: 2 ההוצאות הוצאו בפועל. 2 בגין תרופות למחלת הסרטן לא יחויבו המבוטחים בהשתתפות עצמית. 2 בגין שאר התרופות, החברה המבטחת תשלם את ההוצאות שהוצאו בפועל מעל לסכום השתתפות העצמית למרשם שהינה 177 לחודש ולא יותר מסכום השיפוי המרבי, אך לכל היותר בעבור 2 מרשמים שונים בהם משתמש המבוטח באותו מועד, עבור כל מרשם נוסף אחר, יהיה פטור המבוטח מתשלום השתתפות עצמית. 2 קיבל המבוטח תרופה, המכוסה עפ"י פוליסה זו, באמצעות תוכנית השב"ן )הביטוח המשלים( בה הוא עמית, ושילם במסגרת הביטוח המשלים השתתפות עצמית, תשפה החברה המבטחת את המבוטח בשווי ההשתתפות העצמית ששילם. 2 סכום השיפוי המרבי שתשלם החברה המבטחת בגין תביעה ו/או תביעות המכוסות על פי פרק זה יהיה עד 1,209,980 לסך כל מקרי הביטוח על פי פרק זה. 3.3 הגבלות לאחריות החברה המבטחת: 3 החברה 3.1 המבטחת אינה אחראית לכל נזק שיגרם למבוטח ו/או לכל אחד אחר עקב בחירתו של המבוטח ו/או הפנייתו על ידי החברה המבטחת לכל נותן שירות ו/או עקב מעשה או מחדל של נותן השירות. 3 סכום 3.2 השיפוי המרבי לתרופה לא יעלה על המחיר המרבי המאושר לאותה תרופה על ידי הרשויות המוסמכות בישראל או ב- FDA או ב- EMEA - הגבוה מביניהם. תרופה אשר לא נקבע לה מחיר מרבי ישולם על פי הסכום המרבי המאושר לאותה תרופה ב- FDA או ב- EMEA. 3 תרופות 3.3 לטיפולים קוסמטיים ו/או אסטטיים. 3 תרופה 3.4 לטיפול בבעיות שיניים. 3 במקרה 3.5 של טיפול תרופתי מונע במסגרת שירות רפואה מונעת, טיפול בויטמינים ו/או חיסונים, טיפולים שאינם מוכרים ע"י מדע הרפואה ו/או טיפולים הומיאופתיים או תרופות אלטרנטיביות ולמעט המופיע בסעיפים , ו- 2 )ו'(. 3 תרופות 3.6 ניסיוניות, למעט המופיע בסעיפים 2 ג', ד' לעיל. למען הסר ספק במקרה של הגשת הקבלות המקוריות לגורם אחר, יועבר צילום הקבלה המקורית בתוספת אישור הגורם המשלם על גובה התשלום. 34 מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ

33 1.1 פרק ג' - ביטוח לניתוחים ושירותים רפואיים משלים שב"ן: 1.1 מקרה הביטוח: ניתוח בארץ ושירותים רפואיים נלווים שבוצעו ו/או יבוצעו ו/או הצורך בביצוע נקבע או נוצר במהלך תקופת הביטוח. 1 הפוליסה תהא פוליסה לשיפוי מלא של המבוטח בגין הוצאותיו לכל הניתוחים בארץ, ללא השתתפות עצמית של המבוטח לאחר מיצוי השב"ן עפ"י התנאים כדלקמן: 1 הגדרת ניתוח: כל פעולה פולשנית חדירתית Procedure( )Invasive החודרת דרך רקמות, כולל באמצעות לייזר אשר מטרתה טיפול ו/או מניעה ו/או ריפוי מחלה או פגיעה ו/או תיקון פגם או עיוות, או הצטברות, או סתימה או היצרות, במסגרת זו ייראו כניתוח גם, אך לא רק, פעולות פולשניות-חדירתיות לאבחון או לטיפול, כגון, אך לא רק: הראיית אברים פנימיים )ANDOSCOPY( - כל סוגי האנדוסקופיות( ובכלל זאת הדמיה מגנטית )כחלק מתהליך הניתוח או לפניו ובלבד שקיימת הפנייה מרופא מומחה לביצוע ההדמיה המגנטית לפני ביצוע הניתוח, למען הסר ספק הבדיקה תכוסה ע"י החברה המבטחת גם אם כתוצאה ממנה יוחלט שלא לקיים את הניתוח(, כולל ניתוחים באמצעות אנדוסקופיה כגון, אך לא רק: ניתוחי בקע, כיס מרה, תוספתן וכדומה, צנתור - כולל הרחבה באמצעות בלון, לייזר, קידוח, קפיץ )STANT( - אנגיוגרפיה וכן ריסוק אבני כליה, מרה. כמו כן, יכוסה ביצוע ניתוח תוך כדי הדמיה באמצעות מערכת לתהודה מגנטית ו/או רפואה גרעינית וניתוח אלקטיבי בלייזר. למען הסר ספק, "ניתוח" כולל אמצעי טיפול חדישים המבוצעים כיום או שיבוצעו בעתיד, לרבות, אך לא רק, טיפולים הבאים כתוספת לניתוח כהגדרתו לעיל. הגדרת ניתוח נוסחה באופן שמטיב עם המבוטח ביחס להגדרות המינימום שקבע המפקח על הביטוח בחוזר ביטוח 2004/20 'הגדרות של פרוצדורות רפואיות בביטוח בריאות' ובכפוף לסעיף 23 לעיל. * למען הסר ספק, הסמכות המאשרת את הזכאות הינה רופא מומחה מטעם המבוטח. 1 כיסוי משלים שב"ן 1 החברה המבטחת תשלם ישירות לנותן השרות או תשפה את המבוטח באופן מלא בגין הוצאות לשירותים רפואיים הקשורים לניתוח, לאחר שהמבוטח מיצה את מלוא זכויותיו באמצעות נספח ב' ללפוליסה - השירותים,)SLA( במסגרת השב"ן שברשותו. כמו כן מובהר בזאת, כי אי קיום / מימוש נספח ב' ללפוליסה - השירותים,)SLA( ו/או במידה והרופא אינו מכבד את ההתחייבות מהשב"ן יקנה / יממש כיסוי כנקוב להלן ללא קשר לזכות המוקנית במסגרת השב"ן. באחריות החברה המבטחת לשאול ולוודא עם המבוטח, כי יש ברשותו שב"ן בקופת החולים בה חבר. מובהר כי מבוטח שאין ברשותו שב"ן, יכוסה כנקוב בסעיף זה ובפרק זה על כל מרכיביו בהחזר מלא, וזאת מעבר לגובה הכיסוי / החזר הקיים בשב"ן הרלוונטי בקופה בה חבר, לו היה זכאי לקבלו במידה והיה חבר בשב"ן מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ 35

34 החברה המבטחת תשפה מבוטח בעל שב"ן באופן מלא, ע"פ פרק זה על כל מרכיביו ובהחזר מלא, לאחר שמיצה את מלוא זכויותיו במסגרת השב"ן שברשותו, וזאת לאחר שהחברה המבטחת פעלה עבורו באמצעות נספח ב' ללפוליסה - השירותים )SLA( וזאת כנגד מסירת קבלות מקוריות או העתק נאמן למקור. מובהר כי מבוטח שאין ברשותו שב"ן, יכוסה כנקוב בסעיף זה ובפרק זה, ומעבר לגובה הכיסוי / החזר הקיים בשב"ן הרלוונטי בקופה בה חבר, לו היה זכאי לקבלו במידה והיה חבר בשב"ן. והכול תוך תקופה שלא תעלה על 14 ימי עבודה מיום מסירת כל המסמכים הנדרשים על ידי המבוטח לצורך ביצוע התשלום. מובהר בזאת, כי אי קיום נספח ב' ללפוליסה- השירותים,)SLA( יקנה / יממש כיסוי כנקוב להלן ללא קשר לזכות המוקנית במסגרת השב"ן בהתאם לסעיף זה. 1 שירותי הסעה באמבולנס ו/או היטס רפואי: החברה המבטחת תחזיר למבוטח בגין שירותי אמבולנס ו/או היטס רפואי עבור העברתו של המבוטח לבי"ח ו/או ממנו ו/או העברתו בין בתי החולים לצורך ביצוע ניתוח ו/או קבלת טיפול או שירות רפואי אחר התייעצות לפני ואחרי ניתוח: החברה המבטחת תכסה במלואן הוצאות התייעצות מוקדמת אחת לפני ניתוח ושתי התייעצויות אחרי הניתוח, ותשולם העלות במלואה, או תשפה את המבוטח בסכום זהה לסכום ששולם. * למען הסר ספק, החברה המבטחת תשפה את המבוטח בהתאם לאמור בסעיף זה, גם אם בעקבות התייעצות זו, יחליט המבוטח לא לבצע את הניתוח א' כל דרישה מצד המוסד הרפואי או הרופא המטפל לבדיקה מקדימה טרם הניתוח תכוסה לרבות וועדה מקדימה ועלותה, אך לא רק. 1 חו"ד נוספת של רופא מומחה לפני ניתוח: בנוסף לאמור, תשפה החברה המבטחת את המבוטח בגין הוצאות חוו"ד רפואית נוספת לפני ניתוח אצל רופא שיבחר ע"י המבוטח, על פי שיקול דעתו הבלעדי, וזאת עד תקרה של 2,905 ובכפוף להשתתפות עצמית של 25%. * למען הסר ספק, החברה המבטחת תשפה את המבוטח בהתאם לאמור בסעיף זה, גם אם בעקבות התייעצות זו, יחליט המבוטח לא לבצע את הניתוח. 1 הוצאות אשפוז וחדר ניתוח בבית חולים במקרה ניתוח: החברה המבטחת תשלם למבוטח או לבי"ח שבהסכם תשלום מלא בגין הוצאות האשפוז והניתוח כולל אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ ו/או במחלקות ו/או ביחידות מקצועיות מכל סוג שהוא, או תחזיר הוצאות אלו למבוטח בהתאם לסוג הניתוח שבוצע מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ

35 1 הוצאות בגין בדיקה פתולוגית: החברה המבטחת תשלם ישירות לבי"ח או למעבדה פרטית או תחזיר הוצאות אלה למבוטח כנגד קבלות מקוריות או העתק נאמן למקור בגין בדיקה פתולוגית לרבות, אך לא רק, בדיקות פתולוגיות לקביעת טיב הטיפול הכימותרפי הנדרש לחולה, לרבות, אך לא רק, בדיקות אימונוהסטוכמיות, ציטולוגיות, הסטולוגיות או בדיקות גנטיות של הרקמה הפתולוגית ו/או כל בדיקה פתולוגית אחרת הנדרשת ע"י רופא לאבחון טיב הגידול ממנו סובל המבוטח ו/או אופי הטיפול לו הוא נדרש. כמו כן, תכוסה במלואה בדיקה פתולוגית נוספת ו/או חוות דעת שנייה בישראל או בחו"ל * למען הסר ספק, סעיף זה יחול גם שלא לצורך ניתוח. 1 כיסוי הוצאות טיפולים פיזיותראפיים בעת האשפוז לאחר ניתוח המכוסה עפ"י פוליסה זו, ישולם סכום של 620 לכל יום אשפוז. 1 תותבת - אביזר מושתל: א( הגדרה - כל אביזר טבעי או חלק מאביזר טבעי, או אביזר מלאכותי, מפרק מלאכותי או טבעי ובכלל זה משתלים מיוחדים רגילים או מפרישי תרופות המושתלים או המורכבים בגופו של המבוטח במהלך ותוך כדי ניתוח, המכוסה במסגרת הביטוח )כגון: עדשה, פרק ירך, סטנט וכו'( לרבות במקרה השתלת אביזרים רפואיים הבאים: קוצב לב ו/או מפרק ירך, השתלת עצמימי שמע מלאכותיים ודפירילטור תוך גופי. למעט תותבת שיניים שתל דנטלי ושתל במהלך ההשתלה. )כמפורט בהגדרת השתלה(. ב( בוצע במבוטח ]בבית חולים פרטי או ציבורי. ניתוח, ובמהלך הניתוח הושתל במבוטח תותב כלשהו לרבות תומך ווסקולארי )סטנט( מכל סוג שהוא )להלן: תותבת(, ישתתף המבטח בעלות התותבת הנ"ל עד לסך 42,350 בלבד לשנת ביטוח. הגדרת שתל נוסחה באופן שמטיב עם המבוטח ביחס להגדרות המינימום שקבע המפקח על הביטוח בחוזר ביטוח 2004/20 'הגדרות של פרוצדורות רפואיות בביטוח בריאות' ובכפוף לסעיף 23 לעיל. 1 אח/ות פרטי/ת החברה המבטחת תשפה את המבוטח בגין הוצאות להעסקת אח/ות פרטי, סכום של עד 970 לכל יום אשפוז, לתקופה שלא תעלה על ארבע עשר )14( ימי אשפוז. השיפוי יעשה כנגד מסירת קבלות מקוריות או העתק נאמן למקור לחברה המבטחת. לגבי שרותי אח/ות פרטי, המבוטח יספק הצהרה של האחות או אישור של ביה"ח. 1 מענק חד פעמי בגין הידבקות במחלת ה - :AIDS מבוטח אשר חלה בתסמונת הכשל החיסוני הנרכש )AIDS( כתוצאה מעירוי דם, יהיה זכאי לפיצוי חד פעמי בסך. 182, מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ 37

36 1 פיצוי בגין הידבקות בצהבת מסוג הפטיטיס B: מבוטח אשר כתוצאה ישירה מעירוי דם ומוצריו אשר ניתנו לו במהלך ניתוח ו/או טיפול רפואי, חלה בצהבת מסוג B יהיה זכאי לפיצוי חד פעמי בסך 39,930 ובלבד שהמחלה התגלתה תוך פרק זמן אשר אינו עולה על 36 חודש ממועד הניתוח. 1 ימי החלמה: בוצע במבוטח ניתוח לב או מח או גב, או השתלה של לב, ריאה, לב-ריאה, לבלב, כליה, כליה ולבלב או כבד או אירוע לב או אונת ריאה או אונת כבד או אירוע רפואי אחר המחייב החלמה )להלן: האירוע המזכה( תשתתף החברה המבטחת בהוצאות ההחלמה ששולמו בעקבות ובסמוך לניתוח או ההשתלה או האירוע כאמור עד לסך של 1,100 לכל יום החלמה ולתקופה שלא תעלה על שניים עשר )12( ימי החלמה, ובתנאי שהצורך בהחלמה נקבע על ידי רופא מומחה מטעם המבוטח, בכפוף להצגת חשבוניות מקוריות או העתק נאמן למקור. 1 אובדן כושר תפקוד כתוצאה מניתוח החברה המבטחת תשלם למבוטח פיצוי חודשי בסך של 3,995 לחודש, לאחר 3 חודשי המתנה, לתקופה מרבית של 12 חודשים במקרה של אובדן כושר תפקוד מלא או זמני או חלקי בעבודה בה עבד המבוטח טרם ביצוע הניתוח, שנגרם כתוצאה מניתוח, ובכפוף לכך שהמבוטח היה כשיר לעבודה לפני הניתוח וגילו אינו עולה על שחרור מתשלום פרמיה החברה המבטחת תשחרר את המבוטח ו/או את בעל הפוליסה מתשלום פרמיה במקרה של אובדן כושר תפקוד כאמור בסעיף לעיל. המבוטח ו/או בעל הפוליסה יהיה משוחרר מתשלום הפרמיה החודשית עבור הביטוח כל עוד יחשב כמי שנמצא במצב של אובדן כושר תפקוד. 1 ביופסיות יכוסו ביופסיות מכל סוג שהוא שבוצעו באופן פרטי או יזום ע"י הרופא המטפל, מכל סיבה שהיא, באופן מלא כנגד חשבונית מקורית או העתק נאמן למקור. 1 בדיקות אבחנתיות ובדיקות הדמיה כדוגמת,MRI,PET,C.T,U.S קרדיו CT. (FMRI( תהודה מגנטית פונקציונאלית,CAPSULE WIRELESS ENDOSCOPY וכל בדיקה אחרת הנדרשת לאבחון / מניעת מחלתו של המבוטח או לקביעת דרכי הטיפול בה, המבוצעות במהלך האשפוז: בוצעה במבוטח בדיקה אבחנתית ו/או הדמיה במהלך אשפוז לקראת הניתוח ו/או במהלך הניתוח יהיה המבוטח זכאי לכיסוי מלוא ההוצאה עבור הבדיקות ללא תקרה מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ

37 1 בדיקות אבחנתיות ובדיקות הדמיה כדוגמת,MRI,PET,C.T,U.S קרדיו CT. (FMRI( תהודה מגנטית פונקציונאלית,CAPSULE WIRELESS ENDOSCOPY וכל בדיקה אחרת הנדרשת לאבחון / מניעת מחלתו של המבוטח או לקביעת דרכי הטיפול בה, המבוצעות לקראת ניתוח ולשם ביצועו או לאחר האשפוז אך שלא במהלך אשפוז ו/או לאחר הניתוח: בוצעה במבוטח בדיקה אבחנתית ו/או הדמיה שלא במהלך האשפוז אך לצורך הניתוח ולשם ביצועו או לאחר האשפוז יהיה המבוטח זכאי לשיפוי בגין הוצאותיו עד 6,050 ובכפוף להשתתפות עצמית שהינה 20% לכל בדיקה לשנת ביטוח. יובהר כי המבוטח יהיה זכאי לכיסוי עפ"י סעיף זה גם אם הוחלט לאחר מכן לא לבצע את הניתוח בפועל, ובלבד שטרם ביצוע הבדיקות נקבע כבר הצורך בניתוח והבדיקה בוצעה לצורך ביצועו חריגים: החברה המבטחת לא תהיה אחראית ולא תשלם עפ"י פרק זה כל תביעה הקשורה ב: 1 ניתוחים קוסמטיים או אסתטיים, למעט ניתוחים קוסמטיים או אסתטיים, לרבות כל הפרוצדורות המתבצעות במהלכן, שהינם המשך לטיפול / ניתוח מבעיה רפואית. לרבות ניתוחים כגון, אך לא רק: ניתוח להרמת עפעפיים, במקרה בו קיים צורך רפואי לביצוע הניתוח הנובע מהפרעה בשדה הראייה של המבוטח, ניתוח להקטנת חזה, בו קיים צורך רפואי לביצוע הניתוח. 1 טיפולי שיניים למיניהם או עקירות שיניים, או ניתוחי חניכיים וכל ניתוח הנעשה ע"י רופא שיניים, אלא אם כן הוא מהווה המשך ישיר לניתוח שזכאותו הוכרה. למען הסר ספק במקרה של הגשת הקבלות המקוריות לגורם אחר, יועבר צילום הקבלה המקורית בתוספת אישור הגורם המשלם על גובה התשלום. 1.4 מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ 39

38 פרק ד' - ביטוח נוסף לטכנולוגיות מתקדמות ברפואה ושירותים אמבולטוריים 1.1 מקרה הביטוח: שירותים רפואיים שבוצעו ו/או יבוצעו ו/או הצורך בביצוע ו/או בנתינתם נקבע או נוצר במהלך תקופת הביטוח אשר מטרתם בין היתר, אך לא רק, אבחון ו/או טיפול ו/או מניעה ו/או ריפוי פגיעה ו/או תיקון פגם או עיוות. יינתנו השירותים הרפואיים הבאים הכוללים: 1 התייעצות 1.1 עם רופא מומחה )ללא קשר לניתוח(: החברה המבטחת תשלם למבוטח 80% מההוצאות בהן נשא המבוטח בפועל בגין התייעצות עם רופא מומחה, ללא קשר לניתוח, אצל רופא שייבחר ע"י המבוטח, על פי שיקול דעתו הבלעדי, וזאת עד 2 התייעצויות בשנת ביטוח ועד לתקרה של 845 להתייעצות, לאחר מיצוי הזכאות בשב"ן או במקרים בהם אין כיסוי להתייעצות במסגרת השב"ן או במקרים שבהם הרופא הנדרש ע"י הלקוח אינו עובד, אינו מקבל או שאינו בהסדר עם קופ"ח. 1 בדיקות 1.2 אבחנתיות: )ללא קשר למופיע בסעיפים הרלוונטיים בפרק ג' לעיל התשלום הגבוה מביניהם לבחירת המבוטח(. בדיקות אבחנתיות כגון, אך לא רק: בדיקות מעבדה כגון, אך לא רק: בדיקות דם, הפרשות, תאים וכדו'(, רנטגן, א.ק.ג., בדיקות הדמיה - אולטרסאונד )U.S(, טומוגרפיה ממוחשבת CAPSULE WIRELESS,OCT,PET מיפוי,,CTC,)M.R.I( בדיקת תהודה מגנטית,)C.T(,EEG,EMG,ENDOSCOPY תהודה מגנטית פונקציונאלית )FMRI(,PAP ממוגרפיה וכל בדיקה אחרת המבוצעת בכל טכניקה או טכנולוגיה הידועה היום או שתהיה ידועה בעתיד הנדרשת לאבחון / מניעת מחלתו של המבוטח או לקביעת דרכי הטיפול בה. החברה המבטחת תשלם למבוטח 75% מההוצאות בהן נשא בפועל לצורך ביצוע הבדיקה ועד 5,795 לכל בדיקה לכל שנת ביטוח. סכום הביטוח המרבי לכל הבדיקות לכל שנת ביטוח יהיה סך של. 9,480 בדיקות דימות כגון, אך לא רק: CT CARDIAC סריקה של הלב בסורק חדשני 64 פרוסות המאפשר אבחון מדויק ומהיר של הצרויות בעורקי הלב- מבלי להחדיר צנתר! קולונוסקופיה וירטואלית. חוות דעת שנייה על בדיקות הדמיה - חוות דעת שנייה אצל רדיולוגים מובילים בתחום לבעיה הספציפית של הפענוח. שירות רדיולוג פרטי - בחירת רדיולוג מומחה בתת תחום של בדיקות הדימות, פענוח הבדיקה, שיחת ייעוץ אישית במהלכה יוסברו התוצאות ושיחה של הרדיולוג עם הרופא המפנה. קפסולה למעיים - קפסולת וידאו לבדיקת המעיים הדקים Capsule Wireless Endoscopy positron emission tomography - C.T PET הדמיית בלוטות ממוחשבת לרבות, אך לא רק, מיפוי בלוטות לימפה תהודה מגנטית פונקציונלית - FMRI )Functional Imaging Magnetic Resonance( 40 מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ

39 1 בדיקות לאפיון והתאמת טיפול למחלת הסרטן לרבות בדיקות פרמקוגנטיקה כיסוי לכל הבדיקות המבוצעות במעבדה כגון, אך לא רק, בדיקות שמטרתן בין היתר: סיוע בקבלת החלטה טיפולית לרבות, אך לא רק, סיוע בהחלטה על כדאיות הטיפול סיוע בהתאמת טיפול תרופתי מותאם אישית - סיוע בהתאמת הטיפול התרופתי לשונות הגנטית של החולה, בדיקת יעילות הטיפול התרופתי, קביעת המינון המותאם לחולה במטרה לטפל בחולה באופן מהיר ומדויק, מניעת תופעות לוואי ו/או רעילות מהטיפול התרופתי וביצוע מעקב אחר תוצאות הטיפול התרופתי ויעילותו איתור מקום הגידול הערכת מידת סיכון להופעת סרטן בעתיד אבחון מוקדם הערכת התקדמות עתידית של המחלה בירור מידת העמידות של הגידול לסוגים שונים של תרופות כימיות. בדיקות גנטיות, לרבות בדיקות הנעשות על רקמה ביולוגית שמטרתן בין היתר, אך לא רק: אבחון מחלה לרבות מניעת תופעות לוואי, סיוע בקבלת החלטה טיפולית לרבות סוג הטיפול ו/או כדאיות הטיפול ו/או מינון, סוג התרופה וכו'. * וכן כל הבדיקות שיורחבו בעתיד במעבדות השונות, ייכללו בכיסוי זה. 1.3 אופן התשלום בגין הבדיקות - החברה המבטחת תשלם ישירות למעבדה או תשלם למבוטח כנגד חשבונית מקורית או העתק נאמן למקור עד לתקרה בגובה של 15,800 ובכפוף להשתתפות עצמית של 20%. 1 בדיקות גנטיות מניעתיות ולצורך אבחון - מבוטח יהיה זכאי לבצע אבחון גנטי פעם אחת לכל תקופת הביטוח לגילוי נשאות גנים סרטניים. החברה תשלם 75% מההוצאות שנשא המבוטח בפועל ועד. 3,160 1 טיפולים פיזיותראפיים - )ללא קשר למופיע בפרק ג' לעיל בסעיף 1.3.7( החברה המבטחת תשלם למבוטח בגין ההוצאות בהן נשא בפועל בגין טיפולי פיזיותרפיה ותחזיר לא יותר מ- 160 לטיפול ובכפוף להשתתפות עצמית של 20% ועד 8 טיפולים בשנת ביטוח. 1 טיפולים / ייעוצים אונקולוגיים החברה המבטחת תשלם למבוטח בגין הוצאות בהן נשא בפועל עבור ייעוצים אונקולוגיים ו/או טיפולים אונקולוגיים כגון, אך לא רק: טיפולי רדיותרפיה, ו/או כימותרפיה וזאת עד 15,800 לכל שנת ביטוח ובכפוף להשתתפות עצמית בגובה של 20% מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ 41

40 1 טיפולי ושירותי הפריה - א( החברה המבטחת תשלם למבוטח/ת בגין ההוצאות בהן נשא/ה בפועל בגין טיפולי הפריה חוץ גופית, טיפולי הפריה, הזרעה וכן כל טיפול ושירות רפואי שתכליתו כניסת המבוטחת ו/או בת זוגו של המבוטח להריון או הריונות ו/או הגדלת הסיכוי כי המבוטחת או בת זוגו של המבוטח תיכנס להיריון או הריונות עד לסך של 7,375 לכל סדרת טיפולים ועד 5 סדרות. ב( בנוסף עבור טיפולי הפריה אשר בוצעו בחו"ל - השתתפות החברה המבטחת תהיה בשיעור 80% מההוצאה בפועל ועד. 15,800 המבוטחת, תהיה זכאית לטיפול אחד בחו"ל. הכיסוי כולל לרבות, אך לא רק, טיפול הכולל השתלת ביציות וכל ההוצאות הנלוות הכרוכות בתהליך זה. 1 בדיקות ושירותים לנשים בהריון: 1 החברה המבטחת תשלם תגמולי ביטוח בעבור בדיקות לנשים בהריון כגון, אך לא רק: בדיקה וסריקה על קולית מורחבת של עובר הנישא ברחמה של המבוטחת )סקירה מוקדמת ו/או סקירה מאוחרת(, בדיקת שקיפות עורפית, בדיקת אקו לב של העובר, בדיקת מי שפיר או ססי שיליה, בדיקת חלבון עוברי ו/או כל בדיקה אחרת הנדרשת במהלך ההיריון. 1 השתתפות החברה המבטחת הינה בשיעור 75% מההוצאות הממשיות שהוצאו בפועל, אך לא יותר מ- 1,580 עבור כל הבדיקות יחד בכל היריון. 1 במקרה והמבוטחת נושאת ברחמה תאומים או יותר, תקרת החבות בגין הבדיקות כאמור תעמוד על 3,160 לכל היריון. 1 ביצוע בדיקה לאבחון גנטי טרום לידתי - המבוטחים בפוליסה יהיו זכאים לאבחון גנטי טרום לידתי כדוגמת הבדיקות המפורטות להלן. סכום הביטוח המרבי יהיה 75% אך לא יותר מ- 1,690 מההוצאות אשר הוצאו בפועל כיסוי זה יינתן לכל הריון. הבדיקות הגנטיות הינן כגון, אך לא רק, בדיקות אלו: סיסטיק פיברוזיס )CF( )Fragile-X( X -שביר גושה )Gaucher( קאנוואן )Canavan( פנקוני אנמיה Anemia) )Fanconi תסמונת בלום )Bloom( המופיליה מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ

41 אשר )Usher( דיסאוטונומיה מישפחתית Disautonomia( )Familial מוקוליפידוזיס מסוג 4-ML4) 4 (Mucolipidosis type אטקסיה ( A-T )Ataxia Telangiectasia ניימן פיק )Niemann-Pick( חוסר אלפא 1 אנטיטריפסין Deficiency( )α1-antitrypsin אגירת גליקוגן Storage( )Glycogen חרשות )קונקסין( מייפל סירופ )MSUD( טיי זקס 3 F.I.S.H. כרומוזומים 5 F.I.S.H. כרומוזומים קוסטף Nemaline myopathy A1AT חרשות לא-סינדרומית מסוג DFNB1 Spinal Muscular Atrophy GSD1 MCN SMA תסמונת רט גן פרטינגטון 1 הפסקות הריון באמצעות גלולת מייפיגין, לאחר אישור ועדה רפואית )עד שבוע שביעי( וזאת עד לגובה 3,750 )כולל עלות הוועדה(. 1 החזר הוצאות בגין כל הסעיפים המפורטים לעיל יינתן כנגד קבלה מקורית או נאמן למקור. 1 למען הסר ספק, בכל סעיף בפוליסה בו קיימת זכות נוספת לכיסוי שקיים בפרק זה, הכיסוי יינתן בנוסף לכיסוי הניתן בפרק זה. 1 הסמכות הקובעת את הזכאות בכל פרק זה, הינה רופא מטעם המבוטח למען הסר ספק במקרה של הגשת הקבלות המקוריות לגורם אחר, יועבר צילום הקבלה המקורית בתוספת אישור הגורם המשלם על גובה התשלום, ולא תיגבה מהמבוטח השתתפות עצמית. מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ 43

42 פרק ה' - טיפולים מחליפי ניתוח הגדרות לפרק זה: 1 מקרה 1.1 הביטוח: טיפול מחליף ניתוח שבוצע ו/או יבוצע ו/או הצורך בביצוע נקבע או נוצר במהלך תקופת הביטוח. 1 טיפול מחליף ניתוח - טיפול רפואי אשר בא להחליף את הניתוח לו זקוק המבוטח. 1 סכום שיפוי מרבי - גובה תגמולי הביטוח שתשלם החברה המבטחת בגין הטיפול החלופי כאמור בפרק זה להלן. 1 נותן הטיפול החלופי - רופא בעל רישיון תקף לעסוק ברפואה. 1 נותני שירות - נותן הטיפול החלופי ו/או בית חולים או מרפאה. 1 למען הסר ספק, הסמכות המאשרת את הזכאות הינה רופא מומחה מטעם המבוטח. 2.2 התחייבות החברה המבטחת: 2 אם 2.1 יבחר המבוטח הנדרש לעבור ניתוח המכוסה על פי פוליסה זו לקבל טיפול חלופי, תשפה החברה המבטחת את המבוטח ו/או תשלם ישירות לנותני השירותים את ההוצאות הרפואיות שלהלן שהוצאו עבור הטיפול החלופי בו בחר המבוטח, וזאת עד לתקרת השיפוי המרבי ובהתאם לתנאים המפורטים להלן: 2 ההוצאות 2.2 הרפואיות עבור ביצוע הטיפול החלופי אשר בגינן זכאי המבוטח לשיפוי מאת החברה המבטחת הנן כגון, אך לא רק: שכר נותן הטיפול החלופי, הוצאות הנדרשות לביצוע הטיפול החלופי, הוצאות חדר ניתוח או חדר טיפולים, הוצאות אשפוז בבית החולים, שכר רופא מרדים, התייעצויות עם רופאים מומחים לפני ואחרי הטיפול, שירותי הסעה באמבולנס. 2 הטיפולים 2.3 יינתנו בבית חולים או מרפאה כהגדרתה בסעיף 34 לפקודת בריאות העם )1940( אשר רשומה כדין בפנקס המרפאות. 2 נותן 2.4 הטיפול החלופי יהיה רשאי על פי החוק לתת את הטיפול החלופי ובמקרים בהם נדרש רישוי כלשהו לשם כך יהא נותן הטיפול החלופי והמרפאה או בית החולים בו מבוצע הטיפול החלופי בעלי רישוי מתאים. 2 ביצוע 2.5 על ידי נותני שירות שבהסכם בגין הטיפול החלופי- החברה המבטחת תכסה את מלוא עלות נותני שירות הטיפול החלופי שבהסכם, בכפוף לתקרת השיפוי המרבי על פי האמור להלן )בסעיף 3 תת סעיף 1(. 2 ביצוע 2.6 על ידי נותני שירות שאינם בהסכם בגין הטיפול החלופי - החברה המבטחת תשפה את המבוטח בגין ההוצאות המוכרות שהוצאו בפועל ובכפוף לתקרת השיפוי המרבי על פי האמור להלן. )בסעיף 3 תת סעיף 1(. 2 המבוטח 2.7 יהיה זכאי לכיסוי בגין טיפולים חדשניים שאינם פולשניים המחליפים ניתוח כגון, אך לא רק: טיפולי הזרקות לדליות ברגליים, טיפולי לייזר נמוך עוצמה, טיפולים באלקטרודות מסוג,RADIO FREQUENCY ביצוע פעולה לריסוק אבני כליה באמצעות גלי הלם,EXWL השתלה תוך גופית של כדורים רדיואקטיביים לטיפולים במחלת סרטן. 44 מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ

43 סכום השיפוי המרבי: 3 סכום 3.1 השיפוי המרבי שתשלם החברה המבטחת בגין מקרה הביטוח על פי נספח זה יעמוד ע"ס של. 181,500 3 הטיפול החלופי יינתן בישראל או בחו"ל. סכום הביטוח בחו"ל יהיה 200% מהעלות בארץ. 3 לא יינתן שיפוי במסגרת פרק זה בגין תשלומים עבור טיפולים חלופיים שעדיין לא ניתנו בפועל למבוטח ו/או בגין התחייבות נותן הטיפול החלופי לטיפולים חלופיים עתידיים. 3 החלטת המבוטח לקבל טיפול חלופי ובחירת נותן השרות לטיפול החלופי היא של המבוטח בלבד ואין לחברה המבטחת כל אחריות בגינה. 3 החברה המבטחת לא תהיה אחראית לכל נזק שייגרם למבוטח עקב בחירתו של המבוטח לקבל טיפול חלופי ולא לעבור את הניתוח שהומלץ לו. 3 כמו כן, לא תהיה החברה המבטחת אחראית בשום צורה שהיא לכל נזק ו/או הוצאה שיגרמו למבוטח עקב בחירתו של המבוטח בנותני השרות לטיפול החלופי, בין אם הם נותני שרות שבהסכם או נותני שרות שאינם בהסכם. למען הסר ספק במקרה של הגשת הקבלות המקוריות לגורם אחר, יועבר צילום הקבלה המקורית בתוספת אישור הגורם המשלם על גובה התשלום. מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ 45

44 פרק ו' - ביטוח סיעודי )הכיסוי בתוקף עד למועד או מועד מאוחר יותר אם יתאפשר בעקבות הנחיות המפקח על הביטוח(. 1.1 הגדרות מיוחדות המבוטח, או מי שנקבע על ידי המבוטח לקבל את תגמולי הביטוח עבורו 1 מוטב ו/או במקומו. 1 תאונות - נזק גופני בלתי צפוי מראש הנגרם במשך תקופת הביטוח במישרין ע"י אמצעי אלימות חיצוניים וגלויים לעין, אשר מהווה ללא כל תלות בכל סיבה אחרת את הסיבה היחידה הישירה והמיידית להיות המוטב במצב מזכה. 1 מצב מזכה - אחד משני האירועים המצוינים להלן: א( אירוע א. מצב בריאות ותפקוד ירודים של מוטב כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי )לפחות 50% מהפעולה(, של לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבאות או של לפחות 2 מתוך 6 הפעולות הבאות ובתנאי מפורש שאחת מהן היא לשלוט על הסוגרים: 1. לקום ולשכב 2. להתלבש ולהתפשט 3. להתרחץ 4. לאכול ולשתות 5. לשלוט על הסוגרים 6. ניידות 1. לקום ולשכב יכולתו העצמאית של המוטב לעבור ממצב שכיבה לישיבה ולקום מכסא, כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים או ממיטה. 2. להתלבש ולהתפשט יכולתו העצמאית של מוטב ללבוש ולפשוט פרטי לבוש מכל סוג, ובכלל זה לחבר או להרכיב חגורה רפואית ו/או גפה מלאכותית. 3. להתרחץ יכולתו העצמאית של מוטב להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת. 4. לאכול ולשתות יכולתו העצמאית של מוטב להזין את גופו, בכל דרך או אמצעי )כולל שתייה אך לא אכילה בעזרת קש(, לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו. 46 מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ

45 5. לשלוט על הסוגרים יכולתו העצמאית של המוטב לשלוט על פעולת המעיים או על פעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל: שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי שליטה בסוגרים. 6. ניידות יכולתו העצמאית של מוטב לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת תוך העזרות בקביים או במקל או בהליכון או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני, לא תחשב כפגיעה ביכולת העצמאית של המוטב לנוע. אולם, ריתוק למיטה או ריתוק לכסא גלגלים, ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי המוטב, יחשב כאי יכולתו העצמאית של המוטב לנוע. או: אירוע ב. "תשישות נפש" שמשמעותה פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המוטב וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן על פי קביעת רופא מומחה בתחום מטעם המבוטח, שסיבתה במצב בריאותי כגון, אך לא רק: אלצהיימר, ו/או בצורות דמנטיות שונות. 1 תגמול סיעודי: בקרות מקרה הביטוח כאמור בסעיף 1.3 לפרק זה המבוטח יהיה זכאי לסכום פיצוי חודשי אשר ישולם לאחר תקופת המתנה בסכום ולתקופה כמפורט להלן: לעובד ובני משפחתו המבוטחים: פיצוי חודשי בסך של 12,100 לתקופה שלא תעלה על 60 חודשים מובהר בזאת כי התגמול הסיעודי יופסק אם חס וחלילה נפטר המבוטח במהלך תקופת תשלום התגמול הסיעודי תקופת המתנה תקופת ההמתנה בגין מקרה ביטוח היא בת 60 יום. מובהר בזאת כי תקופת ההמתנה בקרות מקרה הביטוח, תכלול אף את ימי האשפוז בבית חולים רגיל ובמחלקת שיקום. למרות האמור לעיל, במידה והמוטב לא מיצה את מלוא תקופת התגמול הסיעודי, וחזר להיות במצב מזכה, לא תחול לגביו תקופת המתנה נוספת. 3.3 ויתור על תשלום דמי ביטוח המוטב ו/או בעל הפוליסה יהא משוחרר מתשלום דמי הביטוח בגין הפוליסה כולה, במשך תקופת תשלום התגמול הסיעודי על ידי החברה המבטחת. מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ 47

46 4.4 שיפוי מיוחד לשיקום המבוטח יהיה זכאי להחזר של עד 70% מהוצאות שיקום, שיש בהם כדי לשפר ו/או לשמר את מצבו התפקודי ועד לתקרה של. 36,300 הוצאות בגין שיקום יכללו: טיפולים רפואיים ו/או שיקומיים, אשר יש בהם על פי חוו"ד רופא שיקומי או רופא גריאטרי מטעם המבוטח, כדי לסייע למבוטח לשפר ו/או לשמר את מצבו התפקודי. מובהר בזאת, כי השיפוי הנ"ל לא יקוזז מן התגמול הסיעודי. למען הסר ספק במקרה של הגשת הקבלות המקוריות לגורם אחר, יועבר צילום הקבלה המקורית בתוספת אישור הגורם המשלם על גובה התשלום. 5.5 הגבלת חבות החברה מחוץ לגבולות המדינה אחריות החברה לתשלום גמלת סיעוד על-פי פרק זה בעת היות המבוטח מחוץ לגבולות מדינת ישראל, מוגבלת לתקופת פיצוי שאינה עולה על 90 יום, אלא אם כן, הסכימה החברה המבטחת מראש ובכתב אחרת. עם שובו של המבוטח מחו"ל, ימשכו תשלומי גמלת הסיעוד על-פי פרק זה, כל עוד המבוטח נמצא במצב מזכה. 6.6 חריג: חל אך ורק על מצטרפים חדשים החברה המבטחת לא תהיה אחראית לתשלום התגמול הסיעודי אם במועד הצטרפות המבוטח לביטוח לא היה מסוגל לבצע אחת או יותר מהפעולות 1-6 המפורטות בסעיף 1.3 לעיל. חריג זה לא יהיה תקף או יחול לגבי מבוטחים קיימים כהגדרתם ע"פ סעיף 3 א' בפרק ההגדרות והינו כפוף לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח )תנאים בחוזי ביטוח( התשס"ד 2004 ומוגבל למשך התקופה חוזר בתוקף למשך התקופה הנקובה בתקנות אלו. 7. עפ"י תקנות המפקח על הביטוח, ב יסתיים רכיב הביטוח הסיעודי במסגרת הפוליסה הקבוצתית. הוראות וכללים לגבי המשך הביטוח הסיעודי יפורסמו בהתאם להחלטות המפקח על הביטוח ובתאום בין החברה המבטחת לבעל הפוליסה וזאת ברצף ביטוחי מלא, ללא צורך במילוי הצהרת בריאות, ללא תקופת אכשרה וללא סייג רפואי קודם כלשהו. במקרה של הארכת תקופת הכיסוי הסיעודי כאמור בסעיף זה תשלח החברה המבטחת הודעה על כך בכתב. 48 מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ

47 פרק ז' - שירותים נוספים פרק ז' 1 שירות רופא עד הבית ו/או המשרד: 1.1 השירות הרפואי הינו כמפורט להלן: 1 מסירת אנמנזה רפואית )הסיפור הרפואי( מהמבוטח. 1 בדיקה גופנית של המבוטח לרבות, אך לא רק, שימוש במכשירים המפורטים להלן: סטטוסקופ, לוכדי לשון )שפדלים(, פנס, אוטוסקופ, פטיש רפלקסים, מד לחץ דם, קרדיו פון, הכל כפי שיידרש על פי שיקול דעתו המקצועי של הרופא. 1 קביעת אבחנה רפואית. 1 קבלת תרופות ראשוניות לתקופה של 48 שעות, הכל לפי שיקול דעתו המקצועי של הרופא. 1 קבלת מרשם לתרופות לפי שיקול דעתו המקצועי של הרופא. 1 הפנייה להמשך טיפול לרופא המשפחה/לרופא ילדים, המטפל במבוטח באופן שוטף )ו/או לרופא מומחה אחר(, לפי שיקול דעתו המקצועי של הרופא. 1 הפניית המבוטח לחדר מיון בבית חולים, לפי שיקול דעתו המקצועי של הרופא. 1 מתן תעודה רפואית. 1 פינוי חינם באמבולנס - במקרה שהרופא שבדק את המבוטח בעקבות קריאתו לקבלת שרות, יחליט על פינוי באמבולנס, ישולם למבוטח ע"י החברה המבטחת סכום הפינוי באמבולנס כנגד קבלה מקורית או העתק נאמן למקור בצירוף תצהיר המבוטח המנוי יהיה זכאי לשירותי ביקור בית של רופא, בתיאום עם המוקד, בעלות של 26 בלבד. 3.3 השירות יינתן 24 שעות ביממה כל השנה בכל רחבי הארץ ובזמינות של עד שעתיים ממועד הודעת המבוטח. הרופא יהיה מצויד בציוד ובתרופות לטיפול בסיסי בבית המבוטח ובסיומו של הביקור יונחה המבוטח ע"י הרופא לגבי המשך הטיפול ויצויד בתרופות לתקופה של 48 שעות. 4.4 נזקק המבוטח לשירות רפואי כאמור בכתב שירות זה, יפנה טלפונית למוקד השירות של בנק הפועלים שמספרו או ישירות למוקד הספק, שמספרו, יזדהה בשמו, מקום הימצאו, שם המבוטח ומס' הטלפון של בית המגורים של המבוטח )וכל נתון אחר המזהה את המבוטח אצל ספק שירות(. 5.5 במקרים חריגים, בהם נבצר מהספק ליתן את השירות, ויומלץ ע"י הספק להגיע למרפאה, יהא זכאי המבוטח לקבל את אחד השירותים המפורטים להלן לפי בחירתו: 5 קבלת השירות הרפואי אצל כל גורם אחר, לרבות אצל ספק אחר, מוקד רפואי או חדר מיון וזאת לאחר קבלת אישור מוקד השירות של הספק טרם הפניה לספק אחר יעוץ 5.2 טלפוני עם רופא הספק )ללא עלות וללא השתתפות עצמית(. בחר המבוטח לקבל את השירות אצל גורם אחר כאמור בסעיף 5.1 לעיל, ישפה הספק את המבוטח במלוא עלות הביקור אצל הגורם האחר כאמור בסעיף 5.1 בכפוף להשתתפות עצמית בסך 26 וזאת תוך 30 יום ממועד מסירת הקבלה המקורית המעידה על התשלום הנ"ל. מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ 49

48 במקרה של ביקור בחדר מיון, ישפה הספק את המבוטח בסך של 250 בניכוי דמי השתתפות עצמית בסך עם תום הביקור יחתום המבוטח או בן משפחתו, על ספח ביקורת לפיו הוא מאשר, כי רופא ההסכם ערך את ביקור הבית בבית החולה או נתן את שירות ביקור רופא במוקד הרפואי. 7.7 בחר המבוטח לקבל את השירות במוקד הרפואי, יגיע החולה למוקד הרפואי בכוחות עצמו ועל חשבונו. 8.8 מחויבותו של ספק השירות כלפי המבוטח בטיפול בקריאה של מבוטח לקבלת שירות ביקור רופא תסתיים במוקדם או בהתרחש אחד משני האירועים המפורטים להלן: 8 הגעת רופא הסכם לבית המבוטח או הפניית החולה למוקד הרפואי הסמוך למקום הימצאו. 8 ביטול הקריאה לקבלת שירות ביקור רופא ע"י הודעת המבוטח למוקד השירות. 50 מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ

49 1.1 פרק ז' - 2 ייעוץ / טיפול פסיכולוגי הזכאות לטיפול פסיכולוגי היא כל מצב רפואי של המבוטח המחייב שיחה טיפולית אצל פסיכולוג מוסמך.ולרבות במקרים המפורטים להלן: 1 מוות של בן משפחה מקרבה ראשונה. 1 תאונת דרכים שהמבוטח עבר. 1 ניתוחים גדולים שהמבוטח עבר. 1 מחלה ממארת או מחלת לב שהמבוטח עבר. 1 פציעה ו/או מגבלה פיזית ו/או נכות של המבוטח. 1 פיטורים של המבוטח ממקום עבודה. 1 גירושין בין בני הזוג )תוך 12 חודשים מהגירושין(. 1 בסעיפים הטיפול יינתן תוך 12 חודשים מקרות האירוע. 1 הפרעות אכילה - אנורקסיה או בולימיה. 1 מחלות הכרוכות באשפוז בבית חולים. 1 מחלות כרוניות, מצבים סיעודיים. 2.2 המבוטח יהיה זכאי לקבלת טיפול פסיכולוגי ו/או ייעוץ אצל פסיכולוג קליני או עובד סוציאלי קליני בוגר בית הספר לפסיכותרפיה בעל תעודת עיסוק כמטפל על פי דיני ישראל, באמצעות פגישות אישיות עם מטפל וזאת עד להחזר בגובה של 180 לכל טיפול ועד 20 טיפולים בשנה ובכפוף להשתתפות עצמית בגובה 20%. למען הסר ספק במקרה של הגשת הקבלות המקוריות לגורם אחר, יועבר צילום הקבלה המקורית בתוספת אישור הגורם המשלם על גובה התשלום. מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ 51

50 פרק ז' - 3 רפואה משלימה 1.1 הגדרות לפרק זה: "טיפול אלטרנטיבי" - טיפול במצבים בריאותיים על ידי שימוש בדוגמאות שיטות הטיפול המפורטות להלן, כגון, אך לא רק: 1 "אקופונקטורה" - טיפול אשר במהלכו נעשה דיקור במחטים דקות בנקודות מיוחדות בגוף. 1 "הומיאופתיה" - שיטת טיפול כוללנית, העושה שימוש בתרופות המופקות מחומרים טבעיים שנמהלו או דוללו פעמים רבות. 1 "ביו פידבק" - טכניקה טיפולית העושה שימוש במכשור אלקטרוני לצורך מדידה מיידית של שינויים פיזיולוגיים בגוף המטופל. 1 "כירופרקטיקה" - שיטת טיפול בה משתמש המטפל בידיו לשם הפעלת לחצים על עמוד השדרה וחוליותיו במטרה להשיב את הגוף לאיזון. 1 "טיפול לפי שיטת פלדנקיירז" - שיטת טיפולית כוללנית העושה שימוש בתנועות גוף והתעמלות ייחודית. 1 "אוסטיאופתיה" - טיפול בהפרעות של מערכת השלד והשרירים. 1 "רפלקסולוגיה" - שיטת טיפול ייחודית הנעשית דרך לחיצות בכפות הרגליים. 1 "שיאצו" - שיטת טיפול ייחודית המאופיינת באמצעות לחץ בעזרת האצבעות. 1 "נטורופתיה" - שיטת ריפוי אישית על בסיס טבעי. 1 "ייעוץ דיאטטי" - התאמה אישית של תוכנית לתזונה. 2.2 מקרה הביטוח: טיפול אלטרנטיבי שבוצע ו/או יבוצע במהלך תקופת הביטוח. 3.3 סכום הביטוח ותגמולי הביטוח: סכום השיפוי המרבי שישולם למבוטח יהיה בגובה 50% ולא יותר מ- 50 לכל טיפול ועד 7 טיפולים לשנת ביטוח. במקרה שמבוטח פונה לנותן שרות שבהסדר עם חברת הביטוח ישלם המבוטח דמי השתתפות עצמית בסך של 59 כולל מע"מ. הזכאות לטיפול הינה כנגד המצאת הפניה של רופא המשפחה או רופא מומחה לקבלת הטיפול המבוקש. למען הסר ספק במקרה של הגשת הקבלות המקוריות לגורם אחר, יועבר צילום הקבלה המקורית בתוספת אישור הגורם המשלם על גובה התשלום. 52 מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ

51 פרק ח' - נספח עזרה 1.1 נספח זה מהווה חלק בלתי נפרד מפוליסת ביטוח בריאות קולקטיבית לעובדים. 2.2 מוסכם בזה, על יסוד ההצעה וההצהרות שנמסרו ע"י "בעל הפוליסה" ו/או המבוטח ובתנאי מפורש שהפרמיות שולמו כסדרן, החברה תגיש למוטב כמוגדר להלן את השירותים הרפואיים שלהלן, על בסיס ההגדרות המופיעות להלן ובתנאי הפוליסה לה צורף נספח זה, ומתאריך כניסת נספח זה לתוקף. 3.3 המוטב: מוטב על פי נספח זה הנו האדם אשר נתקיימו בו כל התנאים הבאים ביחד:- א. הנו בן משפחה קרוב של מבוטח בביטוח לעובדי "בעל הפוליסה" ובני משפחותיהם. ב. המוטב אינו זכאי לכיסוי על פי הפוליסה הקולקטיבית. ג. הביטוח על פי הפוליסה אליה צורף נספח זה, הנו בתוקף. ד. בן משפחה קרוב, לעניין זה משמעו: אישה, בעל, אב, אם, בן, בת, אח, אחות, חם, חמות. 4.4 זכות שימוש בהסכמי החברה: כל מוטב יהיה זכאי לקבל את הטיפולים הכלולים בפוליסה במחירים המיוחדים על פי ההסכמים של החברה עם נותני השירותים השונים ובלוחות הזמנים בהם ניתנים השירותים למבוטחי החברה אצל נותני השירותים. 5.5 החזר הוצאות: למבוטח ו/או למוטב נשמרת הזכות לפנות לקופת החולים בה הוא חבר, או לכל גורם אחר לקבלת השתתפותם בהוצאות הרפואיות ששולמו על הסדר זה. מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ 53

52 נספח ב' - השירותים )SLA( השירותים הנדרשים במסגרת המערך למתן מידע ומימוש זכויות מתן מידע מקצועי ואובייקטיבי לגבי כיסויים הקיימים במסגרת קופת החולים בה חבר המבוטח בהקשר לבעיה הרפואית ממנה הוא סובל. 1 מתן מידע מקצועי ואובייקטיבי לגבי הכיסויים הקיימים במסגרת הביטוח המשלים )שב"ן( בה מבוטח העובד בהקשר לבעיה הרפואית ממנה הוא סובל. 1 מתן מידע לגבי הכיסויים הקיימים בפוליסה בהקשר לבעיה הרפואית ממנה סובל המבוטח. 1 מתן מידע והכוונה מעשית בפועל לגבי הדרך הנכונה והיעילה לניצול נכון ומרבי של הכיסויים בהסתמך על הביטוחים והכיסויים שברשות המבוטח. 1 מתן מידע כללי )לא הנחיות לטיפול אלא הסברים ומידע בלבד( בכל הקשור למחלות, תרופות ובדיקות אשר ניתנו למבוטח על ידי רופא אשר אצלו ביקר. 1 מידע שוטף ומתן הנחיות לגבי הכנות שקיבל המבוטח לבצע לקראת ביצוע בדיקות או צילומים אשר עליו לעבור. 1 איסוף מידע אינטרנטי לגבי מחלות, תרופות ודרכי טיפול והעברת זה לידי המבוטח ללא נקיטת עמדה רפואית / מקצועית. 1 מתן מידע שוטף לגבי תרופות, תופעות לוואי, התוויות נגד וכדומה. 1 מתן מידע בנוגע להגשת חומר לביטוח הלאומי לצורך הכרה באחוזי נכות. 1 מתן מידע בנוגע להגשת תביעה למס הכנסה לצורך קבלת זיכוי מס על רקע המחלה או הניתוח. 1 "מוקד בנק הפועלים" יסייע למבוטחים במילוי טפסים, לרבות טפסי התביעה ובתרגום המונחים, לרבות המונחים הרפואיים וכן תעמיד לצורך זה כוח אדם מתאים במשרדיה. 1 החברה המבטחת ו"מוקד בנק הפועלים" יסייעו לבעל הפוליסה, למבוטחים ולנציגי בעל הפוליסה בכל הליך פרוצדוראלי, הסבר, תרגום טופס, הבהרות וכיו"ב בכל עניין הקשור בזכויות המבוטחים עפ"י הפוליסה וההסכם. 1 התחייבות החברה המבטחת ו"מוקד בנק הפועלים" לסיוע עפ"י הסכם ופוליסה אלו, הם חלק בלתי נפרד מתנאי ההסכם ומקבל הסיוע לא יחויב בכל תשלום בגין הסיוע הנ"ל. 2.2 השירותים הנדרשים במסגרת המערך לסילוק תביעות יעיל - תנאי סף 2 "מוקד 2.1 בנק הפועלים" יקבל את מסמכי התביעה הנדרשים לסילוק התביעה ויאשר למבוטח את קבלתם בדואר בפקס או באי מייל כפי שסוכם בין המבוטח ל"מוקד בנק הפועלים". 2 "מוקד 2.2 בנק הפועלים" יבחן את החומר הרפואי על פי הנחיות חברת הביטוח ותנאי הפוליסה. "מוקד בנק הפועלים" מתחייב כי משך הבחינה לא יעלה על 48 שעות ממועד קבלת מסמכי התביעה שנדרשו מהמבוטח. 2 אם 2.3 יידרש ניהול תביעה משולב עם קופת החולים בה חבר המבוטח, או הביטוח המשלים או חברת ביטוח אחרת, יפעל "מוקד בנק הפועלים" מול הגורם המבטח הנוסף על מנת לסלק את התביעה במשותף. 54 מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ

53 2 לצורך ניהול התביעה המשותף יחתום המבוטח על ייפוי כוח לטובת "מוקד בנק הפועלים" המסמיך אותו לפעול בשמו מול כל מבטח נוסף לרבות )אך לא רק( קופת חולים. 2 כל מהלך בדיקת התביעה יארך לא יותר מ- 7 ימי עסקים וכל בדיקת ערעור מבוטחים, לא תארך יותר מ- 7 ימי עסקים, במידה והחומר הרפואי הנדרש לצורך יישוב התביעה הגיע לחברה המבטחת כנדרש. במידה והבדיקה אורכת יותר מהנקוב לעיל, יש לקבל את הסכמת ארגון העובדים לדחות את המענה, אי הסכמת ארגון העובדים, תיחשב כאישור התביעה. 2 בכל דחיית תביעה ובטרם דחייתה, יש לשלוח לארגון העובדים הנמקה מלאה וברורה, תיעוד והפנייה לסעיפי הפוליסה, ורק מענה של ארגון העובדים, יאפשר את משלוח מכתב הדחייה למבוטח. 2 בזמן תביעה יצורף: אופן חישוב סכום ההחזר, בצירוף כל הסכומים הרלוונטיים. 2 עם סיום הליך בחינת הזכאות והתאומים לגבי החזרי תשלום, מול המבטח הנוסף ו/או קופת החולים, ובמידה והמבוטח נמצא זכאי לקבלת תגמולי הביטוח, ישלח "מוקד בנק הפועלים" המחאה למבוטח על פי הפרטים שנמסרו ל"מוקד בנק הפועלים" על ידי המבוטח. החברה המבטחת ו"מוקד בנק הפועלים" מתחייבים כי תשלום התביעה יעשה תוך תקופה שלא תעלה על 7 ימים ממועד סיום הליך בדיקת הזכאות כאמור לעיל. 2 עם סיום הליך בחינת הזכאות והתאומים מול החברה המבטחת הנוספת ו/או מול קופת חולים, לגבי שליחת כתב התחייבות לקבלת טיפול רפואי, ובמידה והמבוטח נמצא זכאי לקבלת הטיפול, ישלח "מוקד בנק הפועלים" טופס התחייבות למבוטח או לספק השירות על פי הפרטים שנמסרו ל"מוקד בנק הפועלים" על ידי המבוטח. החברה המבטחת מתחייבת כי כתב ההתחייבות שלה יכלול את כל הזכאויות הרלוונטיות למקרה הנדון עפ"י תנאי הפוליסה. 2 החברה המבטחת לא תפנה לרופא מטעם המבוטח ללא הסכמה מראש של המבוטח. כמו כן, במידה ויאושר לחברה המבטחת לפנות לרופא, החברה המבטחת תדאג לבצע ולספק את הקלטת השיחה עם הרופא. 2 במידה והמבוטח ימצא לא זכאי לקבלת תגמולי הביטוח, ישלח "מוקד בנק הפועלים" מכתב סירוב מנומק המסביר למבוטח מדוע לא נענתה בקשתו לתשלום תגמולי הביטוח. 2 עם סיום הטיפול, ובאותם מקרים בהם לא הצליח "מוקד בנק הפועלים" להביא לסילוק משותף של התביעה מול מבטח נוסף לרבות קופת חולים או ביטוח משלים, החברה המבטחת ו"מוקד בנק הפועלים" יפעלו לשיבוב / החזר מול החברה המבטחת הנוספת והשבת כל הכספים המגיעים למבוטח על פי הכיסוי שבידו. 2 נפטר מבוטח חס וחלילה, תשלם החברה את יתרת תגמולי הביטוח אשר הגיעו למבוטח ולא שולמו לו או בעבורו לפני מועד הפטירה למי אשר התחייבה לשלם. בהעדר התחייבות כלפי ספק השירות הרפואי, או אם נותרה יתרה לתשלום לאחר ביצוע התשלום לפי ההתחייבות האמורה, תשלם החברה המבטחת את היתרה לעיזבונו של המבוטח או ליורשיו הנקובים בעותק צו קיום צוואה או בצו ירושה אשר יומצא לה ע"י העיזבון מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ 55

54 במידה ונמסרה למבוטח תשובה בקשר לזכאות ו/או לכיסוי שלא קיים בפוליסה ו/או לא קיים ברובד בו הוא מבוטח, התביעה תאושר ותשולם. 2 תביעה שאושרה טלפונית, תשולם )גם במידה ואושרה בניגוד לתנאי הפוליסה(. 2 מבוטח/ת/יועץ 2.16 זכאי לבקש ולקבל את הקלטות השיחות עימו/ עם המבוטח. 56 מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ

55 מדריך לקונה ביטוח סיעודי של המפקח על הביטוח

56 מדריך לקונה ביטוח סיעודי של המפקח על הביטוח משרד האוצר - אגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון תשומת לבך: 1. מדריך זה כולל מידע כללי בלבד. התנאים המחייבים ביחסים שבין המבטח למבוטח, הם תנאי הפוליסה והמסמכים הנלווים לה. 2. מדריך זה נכתב על ידי המפקח על הביטוח במשרד האוצר, והינו מעודכן נכון לחודש ספטמבר עדכונים ככל שיחולו מעת לעת יופיעו, בין היתר, באתר האינטרנט של משרד האוצר בכתובת. 1. מבוא ביטוח, ובפרט ביטוח סיעודי, הוא מוצר מורכב הדורש הבנה מעמיקה יחסית. מרבית האנשים אינם מודעים לזכויותיהם בתחום וכן להבדלים הקיימים בין התכניות שחברות הביטוח מציעות. מטרתו של מדריך זה לסייע לך להבין מהו מצב סיעודי ומהן העלויות של אדם במצב כזה, מה אתה זכאי לקבל מהמדינה במקרה של מצב סיעודי ואילו תכניות ביטוח מציעות חברות הביטוח הפועלות בשוק. במדריך זה ננסה גם לסייע לך לנתח את הצרכים הביטוחיים שלך ושל משפחתך ואת האפשרויות העומדות בפניכם. המדריך סוקר את שוק הביטוח הסיעודי ומכיל מידע בסיסי על רכישת ביטוח סיעודי. לאחר עיון במדריך, מומלץ לפנות לגורמים מקצועיים בתחום לקבלת הסברים וסיוע בכל הקשור ברכישת הכיסוי הביטוחי. 2. מהו מצב סיעודי? מצב סיעודי הוא מצב שבו אדם אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מפעולות יום-יומיות בסיסיות או שהוא זקוק להשגחה בשל תשישות נפש (כגון, במקרה של אלצהיימר). להלן הפעולות היום-יומיות הבסיסיות שבהן מדובר: 1. לקום ולשכב; 2. להתלבש ולהתפשט; 3. להתרחץ; 4. לאכול ולשתות; 5. לשלוט על הסוגרים (צרכים); 6. לנוע באופן עצמאי. אדם שהוכר כתשוש נפש או שאינו יכול לבצע, בכוחות עצמו, חלק מהותי מהפעולה באחדות מהפעולות היום-יומיות שצוינו לעיל, מוגדר אדם שמצבו סיעודי. הסיכוי שאדם לא יוכל לבצע בעצמו לפחות אחת מהפעולות היום-יומיות עולה עם הגיל: כ- 5% מבני מוגבלים, לעומת כ- 30% מבני מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ

57 3. כמה עולה הטיפול באדם במצב סיעודי? עלות הטיפול באדם במצב סיעודי משתנה על-פי מקום שהותו: העלות החודשית לעזרה יום-יומית בבית המבוטח היא 5,000 ש ח ואף למעלה מכך אם נדרשת השגחה של 24 שעות ביממה. עיקר העלות במקרה זה נובע מהעסקת מטפל צמוד. נוסף על עלויות אלו יש להוסיף עלויות נוספות, ובהן חיתולים, תרופות ועלויות מחיה של המטפל. העלות החודשית למאושפז באופן פרטי במוסד סיעודי נעה בין 10,000 ש ח ל- 20,000 ש ח. יצוין כי משך הזמן שמצבו של אדם נשאר סיעודי תלוי במצב בריאותו, בתוחלת החיים, בטכנולוגיות רפואיות ועוד. 4. מה אני זכאי לקבל מהמדינה במקרה של מצב סיעודי? האחריות העיקרית על הטיפול באדם שמצבו סיעודי מוטלת לפי חוק על בני משפחתו. טיפול לא- רפואי באדם שמצבו סיעודי אינו שירות שקופות החולים מספקות במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. הגופים שלהלן מספקים סיוע חלקי לאחר בדיקת מצבו הבריאותי והכלכלי של אדם שמצבו סיעודי: משרד הבריאות, משרד הרווחה, המוסד לביטוח לאומי וקופות החולים. אדם המעוניין בשירותים נוספים או בהשלמה למה שנתנה המדינה, צריך לשלם בעצמו. המוסד לביטוח לאומי ומשרד הבריאות הם שנותנים את עיקר הסיוע הממשלתי, על-פי כללים קבועים, כדלקמן: המוסד לביטוח לאומי - סיוע לאדם השוהה בביתו: במסגרת חוק ביטוח סיעוד, המופעל על ידי הביטוח הלאומי, יוכלו לקבל גמלת סיעוד מטעם המדינה אנשים שהגיעו לגיל פרישה, אשר גרים בבית וזקוקים לעזרת אדם אחר בביצוע פעולות יום-יומיות או להשגחה בבית למען בטיחותם, על-פי מבחנים ותנאי זכאות הקבועים בחוק. מי שיימצא זכאי, יקבל עזרה של מטפל שיגיע לביתו לשעות שבועיות אחדות, בין 5 שעות שבועיות לרמת הזכאות הנמוכה ביותר (מוגבלות קלה) ועד ל שעות שבועיות לרמת הזכאות הגבוהה ביותר (מוגבלות חמורה). 1 מדובר בסיוע מצומצם יחסית שאין בו די לאדם אשר זקוק להשגחה במרבית שעות היממה. משרד הבריאות - סיוע למאושפז במוסד סיעודי: במקרה בו החליט האדם הסיעודי או משפחתו על אשפוזו במוסד סיעודי, ניתן לפנות למשרד הבריאות לסיוע במימון האשפוז הסיעודי. המדינה משתתפת בהוצאות האשפוז במוסד סיעודי עימו קיים הסכם, בכפוף לבדיקת מצבו הרפואי-סיעודי והסוציאלי של האדם, בה נבדק האם האדם מתאים לאשפוז במוסד כלשהו, 2 כמפורט להלן: א. מבחני תפקוד - בדיקת מצב רפואי-סיעודי הגדרות האגף לגריאטריה במשרד הבריאות הן כדלהלן: חולה סיעודי המתאים להשמה במוסד סיעודי פרטי הגמלה מתפרסמים באתר הביטוח הלאומי תחת סיעוד. 1 מידע בנושא ניתן למצוא באתר האינטרנט של משרד הבריאות, וכן באתר האגף לגריאטריה במשרד 2 הבריאות. מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ 59

58 אדם שמצב בריאותו ותפקודו ירודים כתוצאה ממחלה כרונית או מליקוי קבוע גופני או מנטאלי, הסובל מבעיות רפואיות הדורשות מעקב רפואי מיומן במסגרת בעלת אופי רפואי לתקופה ממושכת ושנתקיים בו אחד או יותר מהמצבים להלן: (א) הוא מרותק למיטה או לעגלת נכים; (ב) אין לו שליטה על הסוגרים או אחד מהם; (ג) הוא מתהלך בקושי רב עקב פתולוגיה או סיבוכים של מחלות שונות. חולה תשוש נפש המתאים להשמה במוסד סיעודי חולה מתהלך הסובל מירידה בתפקוד המוח (ירידה קוגניטיבית [דמנציה]) במישורים: זיכרון, שיפוט, התמצאות, אינטלקט במידה כזו שהינו זקוק לעזרה מלאה בפעולות היום-יום לרבות: רחצה, הלבשה, אכילה, שימוש בשירותים (אי שליטה על הסוגרים) הכוונה בניידות והשגחה. ב. מבחני הכנסה ובדיקת הזכאות הכלכלית - בדיקת מצב סוציאלי גובה הסיוע הניתן לאשפוז סיעודי ע י המדינה נקבע על-פי מבחני הכנסה. ראשית, נבדקים הנתונים לגבי האדם שמצבו סיעודי ובן/בת הזוג: הכנסות שוטפות, נכסים כספיים ונכסי מקרקעין של המתאשפז ושל בן/בת הזוג, לרבות: פנסיה, קצבאות ביטוח לאומי, חסכונות, שכר דירה. אם מקורות אלה אינם מספיקים על מנת לכסות את מלוא האשפוז בפועל, נלקחות בחשבון הכנסות שוטפות של ילדיו הבגירים של האדם שמצבו סיעודי: בדיקת הכנסות ונקודות זיכוי על-פי תלוש משכורת בלבד (התחשבות בסטודנטים, הוצאות משכנתה וכד ). האדם שמצבו סיעודי הוא שבוחר באיזה מוסד ברצונו להתאשפז. המימון נמשך כל עוד מצבו של האדם נשאר סיעודי, לרבות במקרה של תשישות נפש (בפועל, לרוב עד פטירתו של האדם הסיעודי). מי אינו זכאי לסיוע במימון על ידי משרד הבריאות? אחד מאלה: 1. אדם במצב סיעודי מורכב (חולה סיעודי הסובל ממחלות קשות נוספות כגון סרטן או פצע לחץ) ואשר נתון לאחריות קופת החולים במסגרת סל הבריאות בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. בהתאם לחוק, החולה ובני משפחתו נדרשים לשלם השתתפות עצמית על אשפוז סיעודי מורכב. 2. אדם בתהליך שיקום (באשפוז או בקהילה) אשר נתון לאחריות קופת החולים במסגרת סל הבריאות בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. 3. אדם המוגדר כתשוש. בהתאם להגדרת משרד הרווחה: זקן אשר מפאת תפקודו הירוד זקוק לעזרה חלקית בפעולות היומיום. מדובר במוגבלות תפקודית קלה יותר ממצב סיעודי, ולרוב אנשים אלה יכולים לשהות בקהילה. במקרה בו אדם מעוניין בסידור מוסדי, ניתן לפנות למשרד הרווחה לסיוע במימון השהות במוסד לתשושים. 3 3 מידע בנושא ניתן למצוא באתר האינטרנט של משרד הרווחה - השירות לזקן 60 מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ

59 לנוחיותך, להלן טבלה מסכמת של המצבים שאפשר לקבל בהם עזרה מהמדינה: מצב תפקודי אדם במצב סיעודי השוהה בביתו אדם במצב סיעודי השוהה במוסד הגוף המסייע ביטוח לאומי משרד הבריאות תנאים עיקריים מיועד לאנשים מעל גיל הפרישה. עד 15.5 שעות שבועיות של מטפל. עזרה במימון עלות המוסד לפי מבחני תפקוד והכנסה. אדם במצב סיעודי מורכב קופת חולים לרוב נדרש תשלום השתתפות עצמית על אשפוז מתמשך בבית חולים כללי. אדם בתהליך שיקום קופת חולים תהליך שיקום באשפוז או בקהילה. אדם תשוש השוהה במוסד משרד הרווחה מוגבלות תפקודית קלה יותר ממצב סיעודי. מהחולים הסיעודיים - כ- 75% נמצאים בבית וכ- 25% נמצאים במוסד סיעודי. 5. מהו ביטוח סיעודי? ביטוח סיעודי הוא חוזה עם חברת ביטוח, הנקרא פוליסת ביטוח לכיסוי מצב סיעודי. לפי חוזה זה, אדם משלם סכום כסף חודשי (פרמיה), והחברה מתחייבת, בהתאם לתנאי פוליסת הביטוח, להשתתף במימון אשפוז סיעודי או טיפול סיעודי בבית אם ישתנה מצבו של המבוטח וייעשה סיעודי, וכל עוד יימשך מצב זה אך לא יותר מתקופת הפיצוי המוגדרת בפוליסה. 6. אילו סוגים של תכניות לביטוח סיעודי קיימים בחברות ביטוח? בנוסף לזכויות הניתנות על ידי המדינה באמצעות המוסד לביטוח לאומי ומשרד הבריאות כמפורט בסעיף 4 לעיל, חברות הביטוח מוכרות פוליסות ביטוח שמטרתן לסייע במימון הוצאותיו של אדם שמצבו סיעודי. הביטוח הסיעודי שחברות הביטוח מציעות כולל ביטוחים קבוצתיים וביטוחים אישיים (ביטוחי-פרט). הביטוח הקבוצתי הוא ביטוח המיועד לקבוצת אנשים, שנציגה עורך את ההתקשרות עם חברת הביטוח. בביטוח זה, קיים גורם אשר מייצג את המבוטחים ונקרא בעל פוליסה. בעל הפוליסה עורך את החוזה עם חברת הביטוח ודן עמה על תנאי הביטוח לכלל חברי הקבוצה. חוזה הביטוח נערך לרוב לתקופות קצרות של שלוש שנים או יותר (ולא לתקופה של כל חיי המבוטח). המשך הביטוח לקבוצת המבוטחים בתום התקופה מותנה בחידוש ההסכם בין חברת הביטוח לבין בעל הפוליסה (להרחבה, ראה סעיף 11 לעיל). תנאי הפוליסה הקבוצתית אחידים לכל חברי הקבוצה וגובה הפרמיה אחיד לכל קבוצת גיל (הפרמיה מתייקרת ככל שגיל הקבוצה עולה). ישנם מקרים בהם סכומי הביטוח (סכומי הפיצוי) משתנים לפי קבוצות גיל, והינם גבוהים יותר ככל שהמבוטח נכנס לביטוח בגיל צעיר יותר. הביטוח הסיעודי שחברות הביטוח מספקות מורכב ברובו המכריע מביטוחים קבוצתיים הנמכרים לחברי קופות החולים. כמו כן, ישנם ביטוחים קבוצתיים הנמכרים לקבוצות עובדים וארגונים. מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ 61

60 ביטוח הפרט הוא פוליסת ביטוח אישית המשווקת כחוזה ישיר בין המבוטח לבין חברת הביטוח. המבוטח רוכש את הביטוח באמצעות סוכן ביטוח או ישירות מחברת הביטוח. גובה הפרמיה לכל מבוטח מחושב לפי גילו, מצב בריאותו, גובה הפיצוי החודשי שבחר (הסכום שיקבל אם יהיה מצבו סיעודי) ומשך תקופת הפיצוי. תקופת הביטוח היא כל חיי המבוטח (חברת הביטוח אינה רשאית לבטל את הביטוח באמצע התקופה, אלא רק המבוטח), הפרמיה יכולה להיות משתנה על-פי גיל או קבועה לכל אורך תקופת הביטוח, ואולם מגיל 65 ומעלה היא תמיד קבועה (אינה משתנה על-פי גיל) ובדרך כלל המבוטח יכול לצבור זכויות במשך תקופת הביטוח. כדאי לך לבדוק בקופת החולים אם יש לך ביטוח סיעודי דרך הקופה. לכמחצית מחברי קופות החולים יש ביטוח סיעודי. שים לב שאת הביטוח הסיעודי הקופות משווקות בנפרד מהתכנית לשירותי בריאות נוספים ( כללית מושלם, מכבי סיעודי כסף/זהב, מאוחדת עדיף/שיא ו לאומית כסף/זהב ), והוא ניתן בתמורה לתשלום חודשי נוסף. אם אינך מבוטח דרך הקופה, כדאי לברר מה תנאי הביטוח הסיעודי לחברי הקופה ואם אפשר להצטרף אליו. אם יש צורך, אפשר להשלים את הכיסוי הביטוחי על-ידי רכישת פוליסת-פרט. 7. מהו הכיסוי שחברות הביטוח נותנות בביטוח סיעודי? תכניות הביטוח (על כל הסוגים שפורטו לעיל) מציעות למבוטח שמצבו סיעודי תגמול חודשי לתקופת זמן מוגדרת. התגמול החודשי יכול להיות מסוג פיצוי או שיפוי. פיצוי: אם מבוטח נתון במצב סיעודי, על-פי תנאי תכנית הביטוח שרכש יהיה זכאי לקבל סכום חודשי מוסכם מראש, ללא קשר לסכומים שמתקבלים ממקורות אחרים, אם קיימים. הפיצוי הממוצע הנרכש בפוליסות-פרט הוא כ- 6,000 לחודש. כל פוליסות-הפרט הנמכרות כיום הן מסוג פיצוי, ולפיהן המבוטח רשאי לבחור בעת הצטרפותו לתכנית את גובה הפיצוי החודשי שהוא מעוניין בו. שיפוי: מתן החזר להוצאות בפועל בגין אשפוז במוסד סיעודי, עד סכום מסוים מוגדר מראש. בפוליסות המציעות שיפוי, חשוב לדעת שאם יש כיסוי ביטוחי מסוג שיפוי בפוליסה נוספת המספקת ביטוח סיעודי, אפשר לקבל משתי הפוליסות יחד סכום שאינו עולה על סך ההוצאות בפועל על אשפוז במוסד סיעודי. 8. באילו מקרים אהיה זכאי לתגמולי סיעוד מחברת הביטוח? התנאים להגדרת מצב סיעודי מפורטים בכל פוליסה. רק אם יתקיימו, יהיה המבוטח זכאי לקבל תגמול מחברת הביטוח. הגדרת הזכאות הנפוצה לתגמולי סיעוד בחברות הביטוח מבוססת על אי-יכולת של המבוטח לבצע בכוחות עצמו וללא עזרה פעולות יום-יומיות בסיסיות, כמפורט בסעיף 2 לעיל, וכן על הצורך של אדם בהשגחה מרבית שעות היממה במצב של תשישות נפש (למשל בשל אלצהיימר). מצבו של המבוטח נבחן על פי מסמכים רפואיים ובדיקות תפקוד שיוגשו לחברת הביטוח. ככל שמספר פעולות היומיום הנקוב בפוליסה כתנאי לקבלת התגמול הסיעודי קטן יותר, כך הפוליסה מיטיבה יותר עם המבוטח. שים לב! בפוליסות שהונפקו או חודשו החל בספטמבר 2003, חברות ביטוח מחויבות לתת כיסוי ביטוחי כבר אם המבוטח אינו יכול לבצע שלוש משש פעולות יום-יומיות או אם הוא נתון במצב של תשישות נפש (למשל בשל אלצהיימר) וזקוק להשגחה מרבית שעות היממה. 62 מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי בנק הפועלים בע"מ